Исследование детей с хирургическими заболеваниями - хирургия детского возраста
Каждый ребенок, поступающий в хирургическое отделение, должен быть всесторонне исследован: нельзя ограничиваться осмотром только области основного хирургического заболевания.
Исследование слагается из данных анамнеза и объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и т. д.). Большое значение анамнеза при постановке диагноза общеизвестно, и при некоторых заболеваниях у детей хорошо собранный анамнез решает диагностику. Однако нужно уметь правильно оценивать данные, которые сообщает мать или родственники больного ребенка, часто дающие сведения в определенном предвзятом направлении. Дети старшего, а иногда и младшего возраста могут сами давать анамнестические сведения. Надо путем сопоставления дополнительных вопросов выделять основные, более существенные данные. Это не всегда легко, но при правильном и внимательном расспросе родителей и больного ребенка вполне возможно. Необходимо также выяснить, не было ли у ребенка контакта с инфекционным больным, чтобы исключить возможность заболевания непосредственно после операции. Обязательно также получение сведений о состоянии и функции желудочно-кишечного тракта.
Исследование надо начинать с осмотра. Это общее правило особенно важно для хирурга-педиатра. Ребенок, попадая к врачу, волнуется, а иногда бывает напуган предшествовавшими осмотрами. Поэтому необходимо быть чутким к нему. Врач, умеющий подойти к ребенку, завоевывает его доверие, что позволяет произвести нужные исследования. Напротив, неумение войти в контакт с ребенком может затруднить исследование и даже сделать его невозможным. Не следует начинать осмотр с тех приемов, которые неприятны или болезненны для ребенка. Например, зев или прямую кишку надо исследовать в последнюю очередь, когда все остальные методы обследования уже произведены. При осмотре необходимо учитывать общий вид больного, его походку, состояние кожи (окраска ее, наличие сыпи). Только после того как использованы все возможности осмотра, можно переходить к исследованию больного другими методами. Для хирурга в большинстве случаев основным методом исследования служит ощупывание. Этот, казалось бы, самый простой прием надо применять очень умело. Пальпация не должна причинять больному ребенку неприятных или болезненных ощущений. Для этого ее надо производить теплой рукой и очень осторожно, начиная с поглаживания здоровой области и лишь постепенно переходя к месту заболевания. Только после того, как будет использованы все возможности получения нужных данных этим приемом, можно применить более глубокое ощупывание, например определение флюктуации или подвижности опухоли. Никогда не следует без необходимости причинять при ощупывании боль.
Подробный анамнез и внимательный осмотр всегда облегчают дальнейшее исследование больного. Разумеется, должны быть использованы и другие приемы исследования, как, например, перкуссия и аускультация.
В случае необходимости применяются и дополнительные методы — рентгенологическое исследование, внутривенная урография, цистоскопия, ректоскопия и пр. При оценке данных лабораторного исследования крови, мочи и др. надо учитывать возрастные особенности.
Следует еще сказать несколько слов об измерениях у детей. Измерение длины конечности или определение окружности ее — этот весьма распространенный прием у взрослых — постоянно применяется и у детей, но требует большего внимания и точности. Размеры конечности у ребенка значительно меньше, и небольшая погрешность в абсолютных цифрах при измерении дает относительно большую ошибку. Поэтому необходимо всякое измерение производить повторно и тщательно. При измерении длины конечности, например после перелома ее, разница в 1—1,5 см может иногда получиться за счет увеличения объема конечности вследствие отека и уплотнения мягких тканей. В таких случаях полезно пользоваться не только обычным измерением, но и сравнением длины больной и здоровой конечности. Практически чаще всего это бывает нужно при измерении длины бедра. Для этого ребенка следует уложить в горизонтальное положение на твердой плоскости, выровнять таз, ориентируясь по spina anterior superior, а затем симметрично установить обе ноги. Разница в положении внутренних лодыжек, которая может быть легко отмечена карандашом на простыне и измерена, даст величину укорочения. Этот простой прием устраняет ошибку, которая возможна за счет увеличения объема мягких тканей.
При обследовании детей с деформациями нижних конечностей необходимо различать виды укорочения, чтобы правильно расценить возможности и результаты предполагаемого лечения. Различают анатомическое, относительное и функциональное укорочение. Анатомическое укорочение равняется истинной длине больной конечности. Оно определяется сравнительным измерением двух конечностей от вершины большого вертела до одной из лодыжек. Относительное укорочение зависит от истинного укорочения и от величины смещения бедра кверху (при наличии подвывиха). Оно определяется сравнительным измерением от верхней ости подвздошной кости до одной из лодыжек. Функциональное укорочение, определяется расстоянием от пятки больной ноги до пола, когда пациент стоит на здоровой конечности, удерживая таз и туловище в правильном положении, причем все анатомические изгибы позвоночника сохраняют нормальное положение.
Заканчивая изложение основных особенностей исследования, следует отметить, что для получения правильных данных исследование ребенка необходимо проводить повторно, а иногда и несколько раз, терпеливо и осторожно, возможно безболезненно оберегая его нервную систему и психику. Очень важно добиться доверия больного ребенка и не обманывать его, как это иногда практикуется. Даже маленькие дети надолго запоминают обман, и тогда дальнейшее общение врача с ними становится затруднительным.
