Повреждения черепа - хирургия детского возраста
Видео: Ева Какунько, 5 месяцев, синдром Апера (врожденная аномалия развития черепа и кистей рук)
Видео: Хирургия ран черепа, консультант академик В.В.Кованов © Surgery skull wounds, academician V.Kovanov
Повреждения черепа и его содержимого у детей весьма различны и составляют значительный процент всех повреждений как уличных, так и бытовых. По данным Детской больницы имени Филатова, повреждения черепа и его содержимого составили 26,1% всех повреждений. Среди транспортных травм наибольшее количество повреждений черепа связано с автомобильными катастрофами. Характерной бытовой травмой является падение ребенка с высоты (падение из окна, с балкона, дерева и т. п.), иногда очень значительной (3—4-й этаж). Благодаря эластичности тканей дети при падении с большой высоты нередко остаются живы, получая сотрясение мозга или небольшую трещину костей черепа. Это объясняется тем, что кости черепа у ребенка еще не имеют прочного сращения и сохраняют подвижность в швах, поэтому сила удара ослабляется. Ослабление силы удара происходит еще и оттого, что емкость субарахноидальных пространств черепа ребенка относительно больше, чем у взрослого, и более толстый слой спинномозговой жидкости в них служит защитой для мозга.
Переломы черепа могут быть закрытыми и открытыми. У детей чаще наблюдаются закрытые переломы свода, значительно реже — переломы основания черепа. Переломы свода черепа бывают различными в зависимости от вида повреждения. Обычно они имеют вид разнообразных трещин. У детей младшего возраста наблюдаются также вдавления кости, иногда видимые на глаз. В некоторых случаях трещины сопровождаются расхождением швов. Кроме перелома непосредственно на месте удара, наблюдаются переломы от противоудара на противоположной стороне.
Припухлость на месте перелома различна: иногда она едва заметна, в других случаях захватывает больше половины головы. Кровоподтек также может быть едва заметен или, напротив, резко бросается в глаза, как, например, при переломе основания черепа, когда кровоизлияние располагается вокруг глаз в виде очков. Иногда оно бывает в виде большой флюктуирующей гематомы на волосистой части головы. При ощупывании на месте перелома может определяться неровность или вдавление. При переломе основания черепа у детей, как и у взрослых, наблюдается кровотечение из уха и носа. В отдельных случаях из слухового прохода отмечается истечение спинномозговой жидкости, вначале окрашенной кровью.
Повреждения черепа в большинстве случаев сопровождаются сотрясением мозга или ушибом его. Симптомы сотрясения мозга: потеря сознания, рвота, замедление пульса, иногда возбуждение. Потеря сознания длится от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, а в отдельных случаях и более недели. Несмотря на общую тяжесть травмы и длительное бессознательное состояние, такие больные постепенно приходят в себя и большей частью выздоравливают.
После того как сознание возвращается, ребенок остается довольно долго сонливым. Иногда больной ничего не помнит о случившейся травме (ретроградная амнезия).
Рвота иногда бывает очень упорной, продолжается в течение нескольких дней, но чаще на вторые сутки стихает.
Пульс при сотрясении мозга замедляется, иногда наблюдается аритмия. Степень замедления указывает на тяжесть повреждения мозга. Чем сильнее сотрясение, тем медленнее пульс и тем дольше держится замедление (иногда 5—7 дней).
Ушиб мозга наблюдается при более тяжелых его повреждениях, нарушающих на каком-либо участке целость мозгового вещества. Ушиб мозга обычно сопровождается сотрясением последнего, поэтому клиника складывается из картины сотрясения мозга и очаговых явлений (параличи, расстройства чувствительности и т. п.). Повреждения «немых» участков мозга, например лобной доли и правой височной, могут не давать очаговых симптомов. Явления, вызываемые ушибом мозга, возникают непосредственно после повреждения. Если очаговые явления присоединяются через некоторое время после травмы и постепенно нарастают, значит они зависят не от ушиба мозга, а от кровоизлияния (сдавления). Эти общемозговые и очаговые явления могут развиться через несколько часов, а иногда дней после травмы.
Одним из редких, но опасных для жизни осложнений является разрыв ветвей a. meningea media, который дает эпидуральную гематому, располагающуюся над областью передней и задней центральной извилины. Вначале больной с таким повреждением чувствует себя вполне удовлетворительно и мало жалуется. Спустя некоторое время, измеряемое часами, появляются типичные симптомы. Нарастание гематомы может привести к постепенно развивающейся гемиплегии, спастическим параличам и потере сознания. Бессимптомный промежуток времени называют «светлым промежутком», он очень характерен для повреждения a. meningea media. Отсюда понятно, что при каждом повреждении черепа большое значение имеет исследование нервной системы. Следует обращать внимание на изменения со стороны сознания ребенка, на симптомы поражения черепномозговых нервов, состояние зрачков и рефлексов, а также на наличие патологических рефлексов, параличей.
Клиника и лечение открытых переломов черепа у детей и взрослых совпадают, поэтому мы не будем останавливаться на этих вопросах.
Диагностика повреждений черепа обычно не представляет трудностей. Характер перелома и точная его локализация выясняются рентгенограммой. Большое диагностическое значение имеет спинномозговая люмбальная пункция. Она позволяет решить вопрос о локализации кровоизлияния (субдуральная, эпидуральная) и полезна как средство, снижающее внутричерепное давление при отеке мозга.
Следует еще помнить, что маленькие дети часто падают в начале какого-либо заболевания, когда оно еще не дало ясных проявлений. Рвоту и головокружение в этих случаях принимают за симптомы сотрясения мозга в результате падения, и ребенка направляют к хирургу. Наличие повышенной температуры, которая при повреждениях черепа вначале бывает нормальной, и всестороннее исследование ребенка выясняют сущность заболевания.
Предсказания при повреждении черепа у детей весьма различны и зависят от ряда причин. При легких сотрясениях мозга и небольших трещинах черепа через 2—3 дня все объективные симптомы проходят, и дети чувствуют себя настолько хорошо, что их трудно бывает удержать в постели.
При переломах свода черепа с большими гематомами и выраженными явлениями сотрясения мозга предсказание более серьезно. В некоторых случаях присоединяется последующее кровотечение из пораженного сосуда мозга или его оболочек, которое приводит больного к смерти. Величина наружной гематомы на голове не определяет тяжести повреждения. Часто переломы с большой гематомой протекают вполне благополучно, не давая тяжелых мозговых явлений.
При переломах основания черепа предсказание всегда очень серьезно. Твердая мозговая оболочка, спаянная с костью на основании мозга, рвется при переломе. Если трещина кости проходит в полость уха или носоглотку, микроорганизмы могут проникнуть в полость черепа. Таким образом, перелом основания черепа практически надо рассматривать как открытый перелом. Нередко осложнением в этих случаях бывает гнойный менингит, который может привести к смерти. В прежние годы, до применения сульфаниламидных препаратов и пенициллина, больные с травматическим гнойным менингитом, как правило, погибали.
В настоящее время с помощью упомянутых средств значительная часть таких больных выздоравливает.
Следует упомянуть об одном осложнении, которое наблюдается при закрытых переломах черепа у маленьких детей. При переломах свода черепа довольно часто происходит разрыв мозговых оболочек. Если одновременно повреждается мозговое вещество и разрыв доходит до бокового желудочка мозга, спинномозговая жидкость вытекает и скопляется в мягких тканях над надкостницей или под кожей. Образуется флюктуирующая припухлость. При ощупывании ясно ощущается пульсация опухоли. Постепенно опухоль увеличивается, а края костного дефекта могут значительно расходиться вследствие постоянного давления (cephalocele traumatica). Закрытие такого дефекта возможно только оперативным путем и представляет большие трудности.
При закрытых повреждениях черепа в первую очередь необходим покой и наблюдение за сердечной деятельностью и дыханием. Применяются следующие мероприятия: постельный режим, на голову холод, к ногам грелки, в вену 20—40% раствор глюкозы в количестве 10—20 мл.
При признаках повышения внутричерепного давления и судорогах делают спинномозговую пункцию, которая понижает давление и выявляет, нет ли кровоизлияния в спинномозговой канал. При продолжающихся судорогах назначав ют клизму (по 25—50 мл) из 2% раствора хлоралгидрата.
При наличии эпидурального кровоизлияния необходимо» срочное оперативное вмешательство для удаления гематома и перевязки кровоточащего сосуда.
При симптомах сдавления мозга осколком кости применяют трепанацию для устранения давления. Следует отметить, что трепанация при закрытых переломах черепа у детей показана реже, чем у взрослых.
При открытых переломах необходима операция первичной обработки раны и удаления осколков. После осмотра раны и удаления осколков кости, внедрившихся в мозговое вещество, твердую мозговую оболочку следует зашить, крупные костные отломки поместить в дефект черепа, а рану мягких тканей зашить наглухо- местно в рану полезно применить пенициллин. При переломах основания черепа для предупреждения развития гнойного менингита назначают сульфаниламидные препараты и пенициллин. При всех повреждениях черепа очень важное значение имеет длительный постельный режим — не менее 2—3 недель. Покой при повреждении черепа и мозга очень важен. Мы систематически назначаем снотворные, а при возбуждении — наркотики, создавая этим сон, который играет роль лечебно-охранительного торможения. При легком сотрясении мозга, без повреждения черепа, постельный режим должен соблюдаться 7—10 дней.
Таким образом, можно сказать, что переломы черепа и сотрясение мозга у детей протекает легче и благоприятнее, чем у взрослых. В отдельных случаях в дальнейшем наблюдаются резидуальные явления со стороны нервной системы, а иногда и эпилептические припадки.
