Дифференциальный диагноз острого аппендицита - хирургия детского возраста
Видео: 22-23 мая 2014
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду заболевания, которые можно смешать с острым аппендицитом. Опыт хирургов, а также наш собственный показывает, что ряд заболеваний у детей можно принять за приступ аппендицита, что ведет к неправильной диагностике и ненужной операции удаления отростка. Поэтому мы остановимся на тех заболеваниях, которые особенно часто служат поводом для подобных ошибок и имеют наибольшее практическое значение. Правильный диагноз острого аппендицита у детей и своевременное лечение во многом зависят от анамнеза. Так как в большинстве случаев дети не могут дать нужных сведений о себе, а родители даже при тщательном и умелом расспросе часто дают неполные и неверные сведения, всегда надо не только внимательно отнестись к анамнезу, но и уметь дать ему правильную оценку. Мы разберем здесь следующие заболевания, которые могут вести к ошибочной диагностике острого аппендицита: плевропневмонию, брюшной тиф, камни почек и пиелит, пневмококковый перитонит, энтероколит, геморрагическую пурпуру, туберкулезное поражение брюшной полости, ревматизм, корь, паротит, болезнь Боткина (инфекционный гепатит), вульвовагинит, а также бели (fluor albus), первые менструации и перекрут кисты яичника.
По данным нашей клиники, наиболее частые ошибки диагностики острого аппендицита при направлении больного в стационар наблюдались при энтероколите, копростазе, аскаридозе и гриппе. Клиническая картина копростаза и аскаридоза изложена нами на стр. 360. Ошибки диагностики большей частью зависят от недостаточного обследования больного и неправильной оценки анамнеза.
Дифференциальный диагноз между аппендицитом и плевропневмонией имеет большое практическое значение. У детей пневмонии и диафрагмальные плевриты постоянно сопровождаются резкими болями в животе, напряжением брюшных мышц и болезненностью при ощупывании. Эти явления при плевропневмониях объясняются раздражением нижних межреберных нервов, иннервирующих как диафрагму, так и брюшные мышцы и кожу живота. Однако нужно сказать, что при тщательном исследовании правильный диагноз поставить обычно нетрудно.
При пневмонии прежде всего обращает на себя внимание учащенное дыхание и раздувание крыльев носа, иногда покраснение лица (характерное покраснение щеки на стороне пораженного легкого), высокая температура (39—40°). Наличие озноба в начале заболевания также большей частью говорит в пользу пневмонии- при остром аппендиците озноб наблюдается как редкое исключение.
При исследовании живота важно отметить, что напряжение брюшной стенки при пневмонии носит непостоянный характер: временами оно исчезает, особенно при вдохе или при повторном обследовании с отвлечением внимания больного. В такие моменты удается довольно глубоко и хорошо прощупать правую подвздошную область безболезненно для больного. Все эти данные должны навести на мысль о поражении органов грудной клетки. Исследование легких в большинстве случаев тут же обнаруживает изменение в них и ведет к правильному распознаванию начинающейся плевропневмонии. В некоторых случаях изменения в легких выражены неясно (невысокая температура, отрицательные данные при -перкуссии и аускультации).
Тогда помогает исследование крови и рентгеноскопия: высокий лейкоцитоз и тень на месте пневмонического фокуса характерны для пневмонии. Как правило, боли в животе и напряжение брюшной стенки вызывают поражение правого легкого, но в отдельных случаях нам приходилось видеть это и при левосторонней плевропневмонии. Очень важно при подозрении на острый аппендицит внимательно исследовать легкие для исключения воспалительного процесса в них.
Брюшной тиф может симулировать острый аппендицит не только в первые дни болезни, но и в более поздние сроки (на 8—12-й день болезни). Поводом к ошибочному диагнозу острого аппендицита служат боли в животе, иногда сопровождающиеся рвотой, и повышение температуры.
Трудность диагноза в подобных случаях заставляет даже опытных хирургов подвергать таких больных операции. Однако внимательная оценка симптомов и подробный анамнез позволяют в большинстве случаев исключить аппендицит и путем дальнейшего наблюдения за больными подойти к правильному диагнозу. Хорошо собранный анамнез имеет здесь очень важное значение. При расспросе выясняется, что, кроме болей в животе, в начале заболевания, а иногда и в последующие дни у больного наблюдалась головная боль, температура 39—40°, иногда озноб и с самого начала тяжелое общее состояние- в отдельных случаях при брюшном тифе в первый и второй день отмечается понос. Наличие высокой температуры до 39—40° в первые же дни болезни и головная боль сразу должны вызвать сомнение в диагнозе аппендицита.
Пульс в начале брюшного тифа редко бывает замедленным. Этот симптом появляется лишь в последующие дни и тогда является очень ценным указанием. Поэтому рассчитывать на этот признак нельзя. В начальном периоде брюшного тифа пульс соответственно повышению температуры учащен, но наполнение его остается достаточным. При аппендиците пульс также учащен, но не соответствует температуре, которая бывает менее высокой- сравнительно малое его наполнение при кажущемся хорошем общем состоянии больного указывает на участие брюшины в воспалительном процессе. Обследование брюшной стенки при брюшном тифе не обнаруживает напряжения мышц, столь характерного для аппендицита.
Боль, локализующаяся при аппендиците в правой подвздошной области, при тифе носит менее определенный характер и ощущается больным по всему животу, лишь иногда преобладая в правом нижнем квадранте.
Селезенка в первые дни брюшного тифа не увеличена, поэтому состояние ее не может служить диагностическим признаком. Наш опыт показывает, что особенно важно уметь отличить брюшной тиф от аппендицита в начальном его периоде. В последующие дни болезни распознавание при внимательном
отношении к данным анамнеза и клиники не представляет значительных затруднений.
Картина белой крови также может помочь выяснению диагноза. Аппендицит, как правило, характеризуется лейкоцитозом, а брюшной тиф — лейкопенией.
Камни почек у детей считались до последних лет редким заболеванием. Однако в связи с улучшением диагностики и развитием дополнительных методов исследования, особенно урографии (ретроградной и внутривенной), выяснилось, что это страдание встречается значительно чаще, чем думали до сих пор. В значительном проценте случаев камни почек у детей остаются нераспознанными и также могут служить поводом к ошибочной диагностике аппендицита.
Почечная колика начинается внезапным приступом болей в животе и может сопровождаться рвотой. Если камень расположен в правой почке, лоханке или мочеточнике, то приступ болей справа, иногда сопровождающийся напряжением мышц, дает основание принять его за острый аппендицит. При внимательном осмотре удается все же отметить, что боли носят коликообразный характер и что в момент их затихания мышечное напряжение исчезает и живот остается мягким. Кроме того, больные с почечной коликой беспокойно мечутся по кровати, не находя себе удобного положения, тогда как при аппендиците они лежат спокойно. Температура при почечной колике, как правило, остается нормальной.
Анализ мочи, взятый во время или непосредственно после колики, обычно обнаруживает наличие свежих эритроцитов.
Следует упомянуть еще о боли при мочеиспускании. Этот симптом, который иногда наблюдается при аппендиците, постоянно ведет к неправильной диагностике, направляя мысль врача на ложный путь. Между тем боли при мочеиспускании могут наблюдаться и при аппендикулярном инфильтрате, расположенном в малом тазу, когда в процесс вовлекается мочевой пузырь. В таких случаях опорожнение последнего вызывает боль. У детей старшего возраста при расспросе удается выяснить, что боль наступает в конце мочеиспускания, когда пузырь максимально сокращается. Исследование пальцем через прямую кишку легко подтверждает наличие болезненного инфильтрата в малом тазу за мочевым пузырем.
Пиелиты, особенно у девочек, также могут вызывать боли в животе, а иногда и рвоту. Однако при пиелите обычно не удается обнаружить типичного для аппендицита напряжения мышц брюшной стенки- анализ мочи, в которой при пиелите бывает много лейкоцитов, решает вопрос.
Большое практическое значение еще недавно имел дифференциальный диагноз между пневмококковым перитонитом и острым аппендицитом. Если при аппендиците показано раннее оперативное вмешательство, то при пневмококковом перитоните оно, напротив, в начальной стадии болезни считалось противопоказанным. В некоторых случаях дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями весьма затруднен, но при внимательном подходе часто может быть поставлен правильно. В настоящее время после введения в практику сульфаниламидов и особенно пенициллина вопрос о диагностической ошибке между аппендицитом и пневмококковым перитонитом потерял свою остроту. Лапаротомия и удаление червеобразного отростка, произведенные в острой стадии пневмококкового перитонита, не приносят вреда больному, а последующее лечение пенициллином спасает его.
Отличительным признаком пневмококкового перитонита обычно является внезапное бурное начало: сразу возникают резкие боли в животе, повышенная температура, рвота и понос. В анамнезе нет указаний на предшествовавшие припадки, как это часто наблюдается при аппендиците.
Осмотр больного дает ясную картину перитонита: состояние интоксикации, ввалившиеся глаза с темными кругами под ними, малый частый пульс, сухой обложенный язык. Живот болезненный и напряженный всюду, но часто с преобладанием напряжения и болезненности в правой подвздошной области. В особенно тяжелых случаях с первых же дней отмечается спутанное сознание и бред, чего не бывает при аппендиците. Бред и потеря сознания при аппендиците наблюдаются редко и только в поздние сроки болезни при развившемся общем перитоните (подробнее см. «Пневмококковый перитонит»).
Из заболеваний кишечника поводом к ошибочной диагностике может быть геморрагическая пурпура (purpura haemorrhagica) —болезнь Шенлейн — Геноха.
При кишечной форме геморрагической пурпуры, называемой теперь геморрагический капилляротоксикоз, происходят кровоизлияния в кишечную стенку в виде субсерозных гематом, что ведет к раздражению брюшины и серозному выпоту в нее. Все это сопровождается появлением болей в животе, а иногда и рвотой, но боли при пурпуре более разлитые, чем при аппендиците. Тщательный анамнез часто дает указания на предшествовавшие кровоизлияния и кровоточивость. Диагноз обычно выясняется при осмотре кожи больного, на которой в большинстве случаев видны кровоизлияния.
Из воспалительных заболеваний брюшной полости, которые могут быть приняты за острый аппендицит, рассмотрим туберкулезное поражение брыжеечных лимфатических узлов и брюшины. Эти заболевания как у детей, так и у взрослых дают иногда клиническую картину, сходную с острым аппендицитом.
Долго существующий туберкулезный лимфаденит мезентериальных узлов всегда сопровождается воспалением окружающей клетчатки и прилегающей париетальной брюшины. При обострении процесса появляются боли в животе, и ощупывание его в правой подвздошной области вызывает болезненность, что объясняется наиболее частой локализацией туберкулезного лимфаденита в илеоцекальной области и брыжейке тонких кишок. Все же при туберкулезе процесс протекает не так остро, и обследование ребенка позволяет установить туберкулезный характер заболевания. В некоторых случаях туберкулезного лимфаденита может иметь значение «мезентериальный симптом» Штернберга — сочетание болезненности в двух точках: в правой подвздошной области и слева, несколько выше от пупка, примерно на уровне II поясничного позвонка, т. е. соответственно месту прикрепления корня брыжейки. Наличие одновременной болезненности в обеих этих точках свидетельствует о поражении мезентериальных узлов.
Туберкулезный перитонит дает очень разнообразную картину в зависимости от периода болезни. В ряде случаев при остром начале заболевания его легко принять за острый аппендицит. Очень важен правильный анамнез, который указывает на наличие у больного туберкулеза. При туберкулезном перитоните часто наблюдается значительное увеличение и вздутие живота, но при исследовании передней брюшной стенки не бывает характерного для аппендицита мышечного напряжения справа, а болезненность не имеет постоянной локализации. В некоторых случаях дифференциальный диагноз между туберкулезным перитонитом и аппендицитом очень труден, и только оперативное вмешательство решает вопрос. В случае ошибочной операции при туберкулезном перитоните необходимо ввести в брюшную полость стрептомицин (100 000—200000 ЕД) и в последующем применять противотуберкулезное лечение.
За последние годы нам неоднократно приходилось наблюдать, что больных с ревматической атакой направляют к хирургу с диагнозом аппендицита. Поводом для этого служат боли в животе, которые бывают у больных ревматизмом. Боли в животе при ревматизме могут зависеть от трех причин: от поражения брюшины (полисерозиты), вследствие иррадиации при ревмокардите и как корешковая иррадиация при поражении мелких суставов позвоночника. Внезапное начало болей в сочетании с повышенной температурой, иногда сопровождающееся рвотой, напоминают симптомы аппендицита. Однако исследование сердца, суставов и данные анамнеза большей частью позволяют поставить правильный диагноз и избегнуть ненужной операции у тяжелобольного. Из инфекционных заболеваний, сопровождающихся жалобами, похожими на жалобы при аппендиците, следует упомянуть корь, инфекционный паротит и болезнь Боткина (инфекционный гепатит).
Возможность смешения кори с аппендицитом на первый взгляд кажется странной, но она вполне реальна. В продромальном периоде кори у ребенка иногда появляются боли в животе, локализующиеся в правой подвздошной области- если при этом отмечается еще небольшое повышение температуры, то легко ставят диагноз острого аппендицита.
Такую локализованную болезненность пытаются объяснить поражением лимфатического аппарата червеобразного отростка при кори наряду с подобным поражением других отделов лимфатической системы в продромальном периоде. Гистологические изменения в червеобразном отростке, возникающие в продромальном периоде кори, по-видимому, могут вызывать болевые ощущения в области слепой кишки и тем самым симулировать припадок аппендицита. Детские врачи должны знать об этом обстоятельстве и не забывать исследовать зев и слизистую рта при осмотре ребенка.
Как известно, инфекционный паротит (свинка) дает поражение поджелудочной железы, яичка у мальчиков, а у девочек яичника. Если панкреатит или поражение яичника у девочки происходит в начале заболевания, когда явления со стороны околоушных желез выражены еще не ясно, то возникшие в животе боли могут дать повод подозревать аппендицит. Тщательное исследование больного в целом, а также непостоянство локализации боли в животе позволяют исключить аппендицит.
При панкреатите, кроме того, наблюдается повышение количества диастазы в моче, чего не бывает при припадке аппендицита.
В начальном периоде болезнь Боткина (инфекционный гепатит) также вызывает иногда довольно резкие боли в животе. Следует отметить неопределенность локализации болей и болезненность не только в области слепой кишки, но и по всему кишечнику. При пальпации определяется несколько увеличенная и болезненная печень. Надо не забывать осматривать склеры, в которых очень рано обнаруживается легкое желтушное окрашивание.
Последняя группа заболеваний, на которых мы остановимся, говоря о дифференциальной диагностике, — вульвовагиниты, бели (fluor albus), а также первые менструации у девочек.
Иногда при вульвовагинитах и белях инфекционный процесс распространяется на область малого таза и дает картину ограниченного перитонита. В этих случаях появляются боли внизу живота, иногда сопровождающиеся рвотой и повышением температуры. Отличительными признаками при этом будут: локализация наибольшей болезненности внизу живота над лобком, распространение ее в обе стороны, а не только вправо, и наличие выделений из влагалища.
В период, предшествующий первым менструациям, у девочек наблюдаются боли в животе. Если боли не очень остры, они дают повод заподозрить хронический аппендицит- в тех же случаях, когда боли достигают значительной силы, возникает предположение об остром аппендиците. Приступы болей могут повторяться и появляются иногда как предвестники регул за несколько месяцев до их начала. Однако отсутствие температуры и рвоты при повторяющихся приступах болей позволяет исключить аппендицит. Кроме того, боли локализуются внизу живота по средней линии над лобком и иррадиируют в сторону придатков в обе стороны. Напряжение мышц отсутствует.
Чрезвычайно редко у девочек за аппендицит может быть принята перекрученная киста яичника. Диагностика очень трудна, но в обоих случаях показано срочное оперативное вмешательство. Следует еще заметить что у девочек в возрасте 13—15 лет, когда они уже начали менструировать, могут появиться боли в животе на почве кровоизлияния в яичник (апоплексия яичника). Это наблюдается редко, но в таких случаях иногда ставится диагноз острого аппендицита и больные подвергаются операции, на которой отросток оказывается неизмененным. Необходимо осмотреть яичники и наложить тонкий кетгутовый шов на кровоточащий участок его ткани.
