Дифференциальная диагностика - неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей
Имеется ряд заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. Поэтому необходимо знать основные критерии дифференциальной диагностики и уметь применять их на практике.
Острый аппендицит. Клинические проявления острого аппендицита и острого неспецифического мезентериального лимфаденита во многом сходны, что объясняется близким расположением червеобразного отростка к лимфоузлам илеоцекального отдела брыжейки кишечника. Однако имеются и существенные различия (табл. 5).
Руководствуясь дифференциально-диагностическими критериями, приведенными в табл. 5, можно установить правильный диагноз на основании только клинических данных. Это избавит больных от ненужной операции.
Туберкулез мезентериальных лимфоузлов. При туберкулезе мезентериальных лимфоузлов, как и при неспецифическом мезентериальном лимфадените, поражаются мезентериальные лимфоузлы. Поэтому клинические признаки этих двух заболеваний почти одинаковы и различить их можно на основании хорошо собранного анамнеза, полного клинического обследования и тщательного сопоставления всех полученных данных.
Таблица 5. Важнейшие дифференциально-диагностические различия между острым аппендицитом и острым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом у детей
Дифференциально- диагностические критерии | Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит | Острый аппендицит |
Возраст больных | Чаще 5—13 лет | Особого значения не имеет |
Пол | Девочки болеют в 2 раза чаще, чем мальчики | Частота заболеваемости одинакова |
Физическое развитие | Питание пониженное, астеническое телосложение | Не страдает |
Перенесенные инфекционные заболевания | Часто возникает после перенесенных накануне ангины, острых респираторных инфекций | Не имеет связи |
Сопутствующие | Часто имеются хронические очаги инфекции (тонзиллиты, гаймориты, пневмонии) | Связь не установлена |
Полиадения | Нередко отмечается увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов | Не отмечается |
Гиперемия кожи лица и герпес | Иногда отмечаются | Не отмечаются |
Локализация боли в животе | Преимущественно в пупочной области или нелокализованные, реже в правой подвздошной области | Как правило, в правой подвздошной области |
Характер боли в животе | Почти всегда схваткообразная, колющая | Постоянная, ноющая |
Интенсивность боли | Сильная | Не очень сильная |
Поведение больного | Дети во время приступа беспокойные, часто кричат от боли | Дети более спокойны, не кричат от боли. Часто лежат на правом боку |
Тошнота и рвота | Отмечаются не часто, рвота почти всегда бывает многократной | Имеют место у подавляющего большинства больных. Характерна однократная или двукратная рвота |
Общее состояние | Страдает мало | Нарушается чаще и в большей степени |
Температура тела | Чаще высокая или нормальная, редко субфебрильная | Чаще субфебрильная, редко высокая или нормальная |
Пульс | Почти всегда соответствует температуре тела | Наблюдается резкое учащение пульса и его расхождение с показателями температуры тела |
Язык | Слегка обложен. Почти всегда влажный | Обложен. Часто сухой |
Дифференциально | Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит | Острый аппендицит |
Локализация боли при пальпации живота | По ходу брыжейки тонкой кишки | Правая подвздошная область |
Симптом Klein и Ткаченко | Часто положительные | Всегда отрицательные |
Слепая кишка | Безболезненная или малоболезненная | Болезненная |
Перистальтика | Усиленная или обычная | Часто ослабленная |
Мезентериальные | Иногда пальпируются | Не пальпируются |
Аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского) | Отрицательные или сомнительные | Положительные |
Напряжение мышц передней брюшной стенки | Отсутствует или слабо выражено | Выражено более отчетливо |
Симптом Щеткина — Блюмберга | Часто не определяется или бывает слабоположительным | Определяется часто и выражен в большей степени |
Сопоставление общих и местных симптомов | Преобладают местные | Преобладают общие |
Пальцевое исследование прямой кишки | Боль не отмечается | Часто отмечается боль, иногда нависание справа |
Основным отличительным признаком туберкулезного мезентериального лимфаденита является хроническая туберкулезная интоксикация, сопровождающаяся расстройством нервной регуляции. При этом появляется субфебрильная температура тела, повышенная потливость, плохой аппетит, быстрая утомляемость. Важное, а иногда и решающее значение для проведения дифференциальной диагностики неспецифического мезентериального лимфаденита и туберкулеза мезентериальных лимфоузлов имеет исследование кожных туберкулиновых проб.
При туберкулезе мезентериальных лимфоузлов отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Часто пальпируются увеличенные и спаянные в конгломераты мезентериальные лимфоузлы. При неспецифическом мезентериальном лимфадените имеется небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки. Конгломераты спаянных между собой лимфоузлов пальпируются только при редко встречающейся деструктивной форме данного заболевания, когда имеются признаки перитонита.
Кроме того, при туберкулезе мезентериальных лимфоузлов, в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита, при пальпации часто отмечается «симптом рашпиля» — ощущение трения листков брюшины, покрытых туберкулезными бугорками. Несомненно, что для исключения туберкулеза мезентериальных лимфоузлов нужно убедиться в отсутствии туберкулеза других органов, и в первую очередь легких. При рентгенографии органов брюшной полости у больных туберкулезом мезентериальных лимфоузлов часто обнаруживаются обызвествленные мезентериальные лимфоузлы. При неспецифическом мезентериальном лимфадените этого никогда не бывает (Т. И. Колмогорова, 1980).
При постановке диагноза мезентериального лимфаденита необходимо также учитывать, что в нашей стране в связи с улучшением материально-бытовых условий жизни людей и широко проводимой профилактикой туберкулеза, специфический лимфаденит мезентериальных узлов наблюдается редко.
Холецистит. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого неспецифического мезентериального лимфаденита основывается на том, что при первом заболевании боль в животе, пальпаторная боль, мышечное напряжение и симптом Щеткина — Блюмберга локализуются преимущественно в правом подреберье, а при втором — все эти признаки, как правило, локализуются в области расположения корня брыжейки тонкой кишки. Кроме того, боль при холецистите иррадиирует в правую лопатку и правое плечо, а при неспецифическом мезентериальном лимфадените иррадиация ее отсутствует или (очень редко) боль отдает в поясничную и надчревную области. Необходимо отметить, что большую трудность в дифференциальной диагностике представляют только бурно протекающие деструктивные формы острого холецистита, которые у детей встречаются крайне редко (Н. Л. Кущ, 1968).
Решающее значение в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний часто имеют данные дуоденального зондирования.
Острое воспаление дивертикула Меккеля. Для острого воспаления дивертикула Меккеля характерна боль в животе постоянного характера, а при неспецифическом мезентериальном лимфадените чаще бывает схваткообразная боль. Нарушения функции кишок (запор и понос) у больных острым неспецифическим мезентериальным лимфаденитом наблюдаются относительно редко, а при остром воспалении дивертикула Мекелля эти расстройства отмечаются намного чаще.
Первичный перитонит. Сходство клинической картины первичного перитонита и острого неспецифического мезентериального лимфаденита состоит в том, что в обоих случаях у больных отмечается резкая боль в животе без определенной локализации, многократная рвота, повышение температуры тела. Однако при постановке диагноза необходимо учитывать, что первичный перитонит всегда начинается внезапно и бурно, боль в животе носит постоянный характер, общее состояние всегда тяжелое, часто отмечается бред, потеря сознания, температура тела колеблется в пределах 39—40 °С и выше, пульс частый, слабого наполнения, мышцы передней брюшной стенки резко напряжены, язык сухой. Неспецифический мезентериальный лимфаденит развивается менее бурно, общее состояние больных в первые дни болезни почти не нарушается, нет бреда и потери сознания, температура тела редко достигает высоких цифр, боль в животе в основном приступообразного характера, язык остается влажным, а напряжение мышц передней брюшной стенки бывает умеренным или отсутствует.
Терминальный илеит (болезнь Крона). При дифференциальной диагностике острого неспецифического мезентериального лимфаденита следует иметь в виду и такое относительно редкое заболевание, как терминальный илеит. В острой стадии терминального илеита и при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените имеется ряд общих признаков: повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов, внезапное появление схваткообразной боли в животе, тошнота, рвота. Так как при остром течении терминального илеита в первые дни заболевания нет патогномоничных симптомов, возможны частые ошибки в диагностике. О терминальном илеите нужно думать, когда у больного отмечается высокая температура тела (39—40 °С) в самом начале заболевания, имеется значительное повышение количества лейкоцитов, боль в животе и боль при пальпации локализуются справа и несколько ниже пупка, имеет место значительное напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Часто заболевание сопровождается поносом с примесью слизи, гноя или крови в кале и быстро развивающейся анемией. Терминальный илеит легче отличить от неспецифического мезентериального лимфаденита в более поздней стадии, когда возникают явления постепенно нарастающей обтурационной непроходимости подвздошной кишки. Рентгенологически определяется сужение терминального отдела подвздошной кишки и утолщение ее стенок. В сомнительных для диагностики случаях больному производится операция, во время которой выясняется истинная причина заболевания.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки боль в животе чаще бывает постоянной, локализуется в надчревной области, связана, как правило, с приемом пищи, часто возникает в ночное время. Правильной диагностике язвенной болезни помогает тщательно собранный анамнез (наследственные факторы, применение гормональной терапии), лабораторные данные (повышение кислотности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), рентгенологическое исследование (выявление «ниши» и деформации двенадцатиперстной кишки) и, наконец, фиброгастродуоденоскопия — наиболее достоверный из современных методов исследования полостных органов пищеварительного аппарата.
Панкреатит. Острое воспаление поджелудочной железы характеризуется внезапным появлением сильной опоясывающей боли, локализующейся в надчревной области и иррадиирующей в поясничную область. Интенсивность боли при остром панкреатите столь велика, что возможно развитие коллапса и шока. При пальпации живота боль при остром панкреатите определяется только в надчревной области, а при неспецифическом мезентериальном лимфадените — по ходу брыжейки тонкой кишки. Кроме того, необходимо учитывать, что острый панкреатит у детей в большинстве случаев является следствием инфекционного процесса (в частности паротита) или травмы органа. В затруднительных случаях помогает исследование диастазы мочи — при остром панкреатите этот показатель всегда резко повышен.
Неспецифический язвенный колит. В ряде случаев неспецифический язвенный колит характеризуется острым началом: повышается температура тела, появляется частая коликообразная боль в животе, тошнота, рвота. Поэтому возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом. При пальпации живота можно выявить характерную для неспецифического язвенного колита боль по ходу петель толстой кишки. Наряду с этим, как правило, прощупывается спастически сокращенная сигмовидная ободочная кишка. Кроме того, при неспецифическом язвенном колите боль в животе всегда сопровождается мучительными тенезмами, профузными поносами с обильным выделением слизи, гноя, крови. Для уточнения диагноза прибегают к ректороманоскопии. При неспецифическом язвенном колите часто обнаруживаются язвы с фибринозно-гнойными наложениями.
Брюшной тиф. Установить диагноз брюшного тифа на 2—3 неделе заболевания нетрудно: типичная температурная кривая, увеличение селезенки, розеолы на коже, снижение количества лейкоцитов и положительная реакция Видаля говорят в пользу данной патологии. Более сложно установить правильный диагноз в раннем периоде этого заболевания. Однако и здесь можно найти ряд признаков, типичных для брюшного тифа. К ним относятся упорная головная боль, плохой сон или бессонница, ступенеобразное повышение температуры тела. Затем присоединяются расстройства со стороны пищеварительного аппарата (боль в животе, запор, понос). Кроме того, в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита при брюшном тифе часто отмечается брадикардия, снижение количества лейкоцитов и несоответствие между общим тяжелым состоянием больных и умеренно выраженными изменениями со стороны органов брюшной полости.
Ревматизм. При обострении ревматизма часто появляется боль в животе. Эта боль обусловлена поражением брюшины (полисерозит), а также иррадиацией боли в сердце (ревмокардит) или корешковой иррадиацией боли в позвоночнике (поражение мелких суставов позвоночника). Внезапное появление боли в сочетании с повышением температуры тела, иногда рвотой напоминает клиническую картину острого неспецифического мезентериального лимфаденита. Однако данные лабораторных исследований, тщательно собранный анамнез, исследование сердца и суставов позволяют установить правильный диагноз.
Плевропневмония. Плевропневмония у детей довольно часто сопровождается резкой болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки и болью при пальпации живота. Эти явления объясняются раздражением нижних межреберных нервов, которые иннервируют также мышцы и кожу живота. Однако при тщательном исследовании больного можно провести дифференциальную диагностику плевропневмонии и неспецифического мезентериального лимфаденита. Отличительными признаками плевропневмонии являются одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, цианоз носо-губного треугольника, озноб, высокая температура тела (39— 40 °С). При неспецифическом мезентериальном лимфадените озноба и высокой температуры тела в начале заболевания обычно не бывает, отсутствуют и признаки дыхательной недостаточности.
При плевропневмонии боль в животе появляется не сразу, а боль при пальпации и напряжение брюшной стенки носят непостоянный характер.
При дифференциальной диагностике этих двух заболеваний необходимо проводить тщательное клиническое и рентгенологическое исследование органов дыхания с целью обнаружения изменений, характерных для плевропневмонии.
В затруднительных для диагностики случаях можно производить шейную вагосимпатическую блокаду, которая при плевропневмонии снимает боль в животе.
Урологические заболевания. Наиболее сходную с неспецифическим мезентериальным лимфаденитом клиническую картину имеют пиелонефрит и мочекаменная болезнь.
При пиелонефрите, в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита, вскоре после приступа боли в животе появляется боль в пояснице. При пальпации отмечается боль в области пораженной почки, имеется положительный симптом Пастернацкого. Выявление пиурии и других патологических изменений в моче будет свидетельствовать о наличии у больного воспалительного процесса в мочевыводящих путях.
При мочекаменной болезни, в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита, как правило, не бывает повышения температуры тела и изменений со стороны крови. Кроме того, характерным признаком мочекаменной болезни будет наличие у больного учащенного, болезненного мочеиспускания в момент приступа, а также гематурия. Боль при этом заболевании иррадиирует, как правило, в паховую или в поясничную область.
В сомнительных случаях необходимо прибегать к дополнительным методам исследования (обзорная рентгенография мочевыводящих путей, хромоцистоскопия, экскреторная урография), которые являются решающими в диагностике мочекаменной болезни.
Гинекологические заболевания у девочек. Неспецифический мезентериальный лимфаденит часто приходится дифференцировать с апоплексией (разрывом) яичника и болью перед менструацией.
При апоплексии яичника и при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените ведущим симптомом является сильная боль в животе. Однако у больных с апоплексией яичника боль, как правило, локализуется внизу живота, а при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените — в пупочной области, правой подвздошной области или носит разлитой характер. Апоплексия яичника наступает преимущественно в межменструальном периоде, ближе к его концу. Боль при этом заболевании часто иррадиирует в область заднего прохода- возможно головокружение, потеря сознания. При остром неспецифическом мезентериальном лимфадените обморочных состояний не бывает, а боль не имеет иррадиации.
Важным отличием острого неспецифического мезентериального лимфаденита от апоплексии яичника является отсутствие при последнем повышенной температуры тела и увеличения количества лейкоцитов. Следует также отметить, что при пальпации живота максимальная болезненность при апоплексии яичника чаще локализуется внизу живота, а при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените — по ходу корня брыжейки тонкой кишки.
Если на основании клинических данных невозможно с уверенностью исключить апоплексию яичника, необходимо срочное оперативное вмешательство.
Боль перед менструацией у девочек появляется, как правило, внезапно, часто достигает значительной интенсивности, может сопровождаться тошнотой. Чтобы избежать диагностических ошибок, следует помнить, что при боли перед менструацией в отличие от неспецифического мезентериального лимфаденита нет повышения температуры тела и увеличения количества лейкоцитов- боль при пальпации локализуется ближе к паховым областям и внизу живота- отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки.
Наличие при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените выпота в брюшной полости в значительной мере затрудняет диагностику этого заболевания.
При хроническом неспецифическом мезентериальном лимфадените свободный выпот в брюшной полости отсутствует. Это облегчает правильную диагностику, так как появляется возможность четко определить боль по ходу корня брыжейки тонкой кишки (симптом Штернберга), а также выявить другие характерные симптомы. Необходимо отметить, что диагноз хронического неспецифического мезентериального лимфаденита нужно всегда ставить после исключения других заболеваний, сопровождающихся частой приступообразной болью в животе.
