Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей - очерки гнойной хирургии у детей
Ошибки в диагностике острого аппендицита обусловлены, с одной стороны, отсутствием признаков, свойственных только данному заболеванию, с другой — наличием большого количества хирургических и нехирургических заболеваний, сопровождающихся симптомами, характерными и для острого аппендицита. Все это определяет либо позднее оперативное лечение острого аппендицита, либо операции по поводу острого аппендицита при отсутствии воспаления червеобразного отростка.
Наиболее часто острый аппендицит приходится дифференцировать от плевропневмонии, поскольку эти заболевания встречаются у детей достаточно часто и имеют сходные клинические признаки: острое начало, боли в животе, напряжение мышц живота, повышение температуры, лейкоцитоз. Боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки горн плевропневмонии объясняются раздраженном нижних межреберных нервов, которые иннервируют также мышцы и кожу живота. Однако при остром аппендиците боли в животе и напряжение мускулатуры постоянны и локализуются главным образом в правой подвздошной области. При плевропневмонии эти признаки непостоянны — могут то появляться, то исчезать. Наибольшая интенсивность болевой реакции и напряжение мышц ярко выражены в правом подреберье, тогда как правая подвздошная область спокойна. Кроме того, для плевропневмонии характерны общее тяжелое состояние уже в первые часы заболевания, наличие одышки, раздувание крыльев носа, гиперемия лица, более высокая температура и высокий лейкоцитоз. При отсутствии физикальных данных со стороны легких ценную услугу в диагностике оказывает рентгеноскопия, на которой выявляется пневмонический фокус. Однако в ряде случаев, особенно у маленьких детей, в первые сутки заболевания пневмония при рентгенологическом исследовании может быть не выявлена. Это осложняет постановку диагноза, а иногда ведет к ненужной операции.
В особо трудных случаях, когда плевропневмония протекает стерто, неясно, а боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки распространяются на всю правую половину, помощь в дифференциальной диагностике оказывает шейная ваго-симпатическая блокада. Она снимает раздражение межреберных нервов, в связи с чем боли в животе и напряжение мышц при плевропневмонии исчезают- при остром аппендиците они остаются.
Чрезвычайно трудна подчас дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и геморрагической пурпурой (болезнь Шенлейна — Геноха). При ее кишечной форме появляются боли в животе, сопровождающиеся рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки- может отмечаться положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Эти явления, как известно, объясняются субсерозными мелкоклеточными кровоизлияниями в стенку кишки, а также наличием реактивного серозного выпота в брюшной полости.
При капилляротоксикозе в анамнезе обычно выявляются указания на перенесенные недавно ребенком ангину, грипп и др. Важно наличие на коже мелкоточечных кровоизлияний.
По данным Н. Л. Куща, почти у 30% больных, направляемых в стационар с диагнозом острого аппендицита, обнаруживается различная патология почек, мочеточников либо мочевого пузыря. Диагностические ошибки возникают в связи с острым появлением болей в правой поясничной области, которые воспринимаются детьми или их родителями как боли в животе. Нередко также бывает рвота, а при объективном исследовании выявляются болезненность в правой подвздошной области, неясно выраженное защитное напряжение мышц. Однако при более тщательном осмотре такого больного обращают на себя внимание болезненность большей интенсивности в правой поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, изменения со стороны мочи (эритроциты, лейкоциты, белок и др.). Важен также хорошо собранный анамнез, позволяющий нередко установить, что подобные боли наблюдались ранее, что ребенок уже лечился по поводу пиелита либо он страдает мочекаменной болезнью.
За острый аппендицит нередко принимают многие инфекционные болезни, сопровождающиеся болями в животе,— грипп, дизентерию, брюшной тиф, корь, скарлатину и др.
При гриппе с абдоминальным синдромом интенсивность болевой реакции весьма сходна с болью при остром аппендиците. Вместе с тем более высокая температура, головные боли, насморк, а также herpes labial is не типичны для острого аппендицита. При объективном осмотре такого ребенка отмечаются разлитой характер болей и нечеткое напряжение мышц живота, отсутствие симптомов раздражения брюшины.
При дизентерии боли в животе более резкого спастического характера, отмечаются тенезмы, жидкий частый стул с примесью крови. Эти признаки, а также высокая температура, а у некоторых больных и общее тяжелое состояние характерны для дизентерии уже в самом начале заболевания. Следует отметить, что при дизентерии жидкий стул является, как правило, одним из первых симптомов, а при остром аппендиците он появляется в более поздние сроки. Максимальная болезненность при ощупывании живота определяется по ходу сигмовидной кишки, тогда как правая подвздошная область может быть интактной либо болезненность здесь выражена нерезко. В уточнении диагноза существенную помощь оказывает копрологическое исследование. Особенно большие сложности дифференциации острого аппендицита от дизентерии возникают при тазовом и ретроцекальном расположении червеобразного отростка.
Боли при брюшном тифе локализуются в правой подвздошной ямке и связаны с поражением лимфоидного аппарата данной области. Это и является поводом к ошибочному диагнозу. С. Д. Терновский (1959) указывал, что ошибки в диагностике этих заболеваний бывают не только в начале заболевания, но и позже, на 8—12-й день, когда в терминальном отделе подвздошной кишки образуются брюшнотифозные язвы. Однако при внимательно собранном анамнезе удается установить, что начало заболевания, а также дальнейшее его развитие сопровождались резкими головными болями, высокой температурой, ознобом, общим тяжелым состоянием. При объективном исследовании обнаруживаются нечеткая болезненность по всему животу, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, замедление пульса и лейкопения. В более поздние сроки, когда боли в животе три брюшном тифе носят уже интенсивный характер, когда наблюдается дефанс, а иногда и положительный симптом Щеткина — Блюмберга, помощь в диагностике оказывают серологические исследования крови. Необходимость хирургического вмешательства у таких больных может возникнуть при прободении брюшнотифозных язв.
При кори и скарлатине боли в животе связаны с поражением лимфатического аппарата червеобразного отростка. Однако внимательный осмотр таких детей, характерные изменения со стороны зева, слизистой оболочки ]полости рта, кожные высыпания дают основание исключить острый аппендицит без особых затруднений.
Кроме перечисленных соматических заболеваний, сходные с острым аппендицитом клинические признаки могут наблюдаться и при некоторых хирургических заболеваниях органов брюшной полости: инвагинации кишечника, пневмококковом перитоните, остром неспецифическом мезентериальном лимфадените, воспалении дивертикула Мекколя, заболеваниях гениталий у девочек и др.
Поводом к ошибочному диагнозу во всех этих случаях наиболее часто являются боли в животе. Но если при инфекционных заболеваниях, поражениях мочевыделительной системы, плевропневмоний, острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта ошибки в диагностике приводят к неправильному лечению, неоправданному оперативному вмешательству, ухудшающему течение основного заболевания, то при хирургических заболеваниях органов брюшной полости ошибку в диагностике устанавливают на операционном столе, и это позволяет принять нужные меры по существу. Вместе с тем указанный аргумент не может служить оправданием ошибочной диагностики, так как всегда ведет к неоправданному расширению оперативного вмешательства и лишней травме. Правильно (поставленный диагноз до (операции определяет наиболее рациональный подход к патологическому очагу, делает операцию менее травматичной, избавляет больного от дополнительных разрезов, длительного осмотра органов брюшной (полости и др.
При инвагинации кишечника боли хотя и локализуются в правой подвздошной или околопупочной области, однако они очень `резкие, схваткообразные, могут симулировать клиническую картину тяжелого шока в результате ущемления брыжейки. Если для больного острым аппендицитом характерно спокойное (положение ч постели, го (ребенку с инвагинацией свойственно двигательное беспокойство: он кричит, сучит ножками, мечется в постели- выражение лица у него страдальческое и даже в межприступный период ребенок как бы боится болей, взгляд его насторожен. В данном случае важен п возраст детей. Инвагинация наиболее часто встречается на первом году жизни- аппендицит в этом возрасте является исключением.
Пневмококковый перитонит в ряде случаев невозможно отличить от острого аппендицита по клинической картине. Вместе с тем той остроты клинического течения пневмококкового перитонита, которое ранее описывали В. П. Вознесенский, С. Д. Терновский и другие детские хирурги (резкое повышение температуры, бурное начало, потеря сознания, судороги, частый жидкий стул, herpes labialis, гнойные выделения из влагалища), мы сейчас почти не встречаем. Это, видимо, связано с изменением свойств пневмококка в результате воздействия па него антибиотиков. Вскрытие брюшной полости при пневмококковом перитоните с последующим проведением местной и общей антибактериальной терапии ведет к быстрому купированию воспалительного процесса.
Острый аппендицит приходится дифференцировать также от вульвовагинитов, яичниковых кровотечений, предменструальных болей у девочек, а также от панкреатитов, холециститов, опухолей брюшной полости и почек и многих других хирургических и нехирургических заболеваний (ревматизм, глистная инвазия, инфекционный гепатит, свинка, ангина и др.).
Важно помнить, что при сомнительном диагнозе либо при подозрении на острый аппендицит ребенок подлежит наблюдению в условиях стационара. Необходимо со всей скрупулезностью уточнить анамнестические данные, провести неоднократное объективное исследование ребенка, крови, мочи, кала, посмотреть ребенка под экраном рентгеновского аппарата, сделать рентгеновские снимки органов брюшной и грудной полостей. Все исследования необходимо проводить обязательно вместе с педиатром, а при необходимости и с другими специалистами.
Если диагноз по-прежнему остается неясным, вопрос должен решаться в пользу диагностической лапаротомии. Только таким путем может быть уменьшено число диагностических ошибок, осложнений и снижена летальность.
