Апостематозный нефрит - очерки гнойной хирургии у детей
Этот вид поражения почек у детей развивается в большинстве случаев при наличии нарушенной уродинамики и инфекции в организме. Мы наблюдали 6 детей, у которых это осложнение возникло в послеоперационном периоде после выполнения пластических операций по поводу обструктивной пиелонефрита. Своевременное повторное вмешательство, направленное на восстановление нарушенного пассажа мочи, массивная антибактериальная терапия, включая внутривенное введение антибиотиков, способствовали значительному улучшению состояния больных и функции их почек.
Рис. 8. Апостематозный нефрит.
Наиболее часто карбункул почки наблюдается у детей, страдающих мочекаменной болезнью (К. X. Тагиров, А. Т. Пулатов, 1968) с нарушенной уродинамикой.
По-видимому, в основе патогенеза развития апостематозного нефрита лежит нарушение пассажа мочи камнями в лоханочночашечном аппарате и наличие инфекции. Инфицированный эмбол током крови заносится в одну из артериальных ветвей почечной паренхимы, находившейся в состоянии выраженной гипоксии и в этом участке возникает воспалительный инфильтрат с последующим образованием карбункула.
Патологическая анатомия. Полиморфизм и очаговость являются основными морфологическими качествами острого пиелонефрита у детей. Вне зависимости от путей проникновения микрофлоры морфологическая картина более или менее однородна. Нами установлено, что у детей младшего возраста она характеризуется выраженностью агрессивного течения процесса. Гнойный процесс имеет тенденцию к распространению в сторону почечной лоханки с образованием абсцессов. При апостематозном пиелонефрите почка серо-вишнёвого цвета, отечная. Околопочечная клетчатка резко отечна (рис. 8). После удаления фиброзной капсулы на паренхиме почки обнаруживаются множественные абсцессы разных размеров — от спичечной головки до горошины. На разрезе обнаруживаются мелкие абсцессы как в корковой, так и в мозговом веществе, преимущественно в корковом слое.
Рис. 9. Карбункул почки.
Карбункул почки чаще располагается на задней поверхности почки в верхнем или нижнем полюсе и представляет собой метастатическое поражение почки в виде изолированного гнойного очага в корковом веществе, размером от чечевичного зерна до куриного яйца. По окраске напоминает карбункул кожи (рис. 9), состоит из множества мелких гнойничков с воспалительным инфильтратом вокруг- чаще поражается одна почка. Морфологически выявляется воспалительная инфильтрация без наклонности к абсцедированию. На разрезе карбункул состоит из большого числа слившихся между собой гнойных очагов с участками некроза ткани. При большой величине он распространяется на мозговой слой и нередко вскрывается в чашечки и лоханку. В отдельных случаях в поликистозной почке обнаруживается нагноение кист, что следует рассматривать как осложнение острого пиелонефрита у детей.
Клиническая картина пиелонефрита находится в зависимости от путей проникновения инфекции. При гематогенном распространении инфекции у ребенка преобладают общие симптомы со слабо выраженными местными симптомами или их отсутствием. При уриногенном пиелонефрите последние проявляются более отчетливо. Кроме того, симптоматология процесса, интенсивность его проявления зависят от общего состояния ребенка к моменту возникновения острого пиелонефрита, от наличия сопутствующих заболеваний и предшествующей сенсибилизации организма ребенка.
Серозный острый пиелонефрит у детей протекает доброкачественно, а при апостематозном нефрите и карбункуле почки состояние ребенка тяжелое и течение заболевания злокачественное. А. Я. Пытель (1961) рекомендует различать в зависимости от течения болезни следующие формы: а) острейшую, б) острую и в) рецидивирующую- по путям проникновения микрофлоры: а) гематогенный и б) уриногенный- по особенностям течения: а) острый гнойный пиелонефрит новорожденных и детского возраста, б) беременных, в) пожилого и старческого возраста, г) у больных диабетом.
У всех наблюдавшихся нами больных была острая форма. В течение заболевания независимо от путей проникновения инфекции можно выделить две фазы. Первая характеризуется общим тяжелым состоянием ребенка и является реакцией организма на воспалительный процесс (она продолжается 7—12 дней). Во второй фазе (более тяжелой) на фоне резкого ухудшения общего состояния нарушаются функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы и других органов.
Заболевание острым пиелонефритом проявляется симптомами лихорадки: высокой температурой, чаще ремитирующего характера, головной болью, общим недомоганием, потрясающими ознобами, возникающими нередко в одни и те же часы суток, ежедневно, по нескольку раз. Вслед за ознобом повышается температура до 39—41°, а затем возникает резкая потливость с падением температуры. До следующего приступа озноба ребенок находится в состоянии адинамии: язык сухой, пульс и дыхание учащены, боли в поясничной области, по ходу мочеточника, иррадиирующие в плечо, спину и т. д. При исследовании периферической крови обнаруживаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение РОЭ, положительная реакция Данилина. Посевы крови у большинства детей стерильны. Исследование мочи необходимо проводить в течение суток несколько раз, так как нередко пиурия определяется не во всех порциях. При пальпации живота обнаруживаются болезненность на стороне пораженной почки, напряжение мышц брюшной стенки и поясничной области. Симптом Пастернацкого положительный. Увеличенную почку у большинства детей пропальпировать не удается. Характер патологических изменений в мочевом осадке зависит от стадии процесса в кортикальном слое почки (при локализованном, строго ограниченном процессе патологические изменения в моче или отсутствуют, или минимальны). Нельзя не учитывать и того, что патология в мочевом осадке еще не свидетельствует об остром гнойном процессе в почке, так как часто обнаруживается и у детей с любым инфекционным заболеванием.
У большинства детей, чаще всего с уриногенным острым пиелонефритом, выявляется пиурия, в посевах мочи — патогенная флора. По нашим данным, при обструктивной пиелонефрите в 87% случаев высевается кишечная палочка вместе со стафилококками, стрептококками, энтерококками, протеем или синегнойной палочкой. Высокий процент активных лейкоцитов при остром пиелонефрите (92) помогает в установлении правильного диагноза.
Для новорожденных детей характерны нечетко выраженные менингеальные признаки, жажда, быстрое падение веса. У новорожденных грудных детей и больных раннего возраста, страдающих острым воспалительно-гнойным процессом, бледная восковидная окраска кожи, нередко с желтушным оттенком, сухие губы и язык. У многих отмечается болезненное мочеиспускание- при пальпации поясничной области дети начинают кричать и пытаются отодвинуть руку врача. По данным Stausfield (1954), при остром гнойном пиелонефрите анорексия отмечается у 96%, рвота — у 80%, возбужденное состояние —у 66%, запоры —у 61%, зловонная моча — у 37%, понос — у 10% и нарушение мочеиспускания — у 8% больных.
Прибегать к инструментальным методам исследования в диагностике острого пиелонефрита необходимо крайне осторожно и только в редких случаях, когда с помощью других диагностических методов невозможно установить правильный диагноз- при необходимости целесообразно провести катетеризацию мочеточника с лечебной целью.
При подозрении на острый пиелонефрит обязательна обзорная рентгенография брюшной полости, которая позволяет обнаружить конкремент почки или мочеточника. Однако отсутствие тени камня не исключает полностью диагноза калькулезного пиелонефрита. При наличии острого гнойного процесса на обзорной рентгенограмме не видно четкого контура поясничной мышцы, место почки диффузно затемнено, вокруг нее имеются очаги разряжения, что связано с отеком околопочечной ткани. При наличии карбункула (Обнаруживается увеличение (размеров почки, в ряде наблюдений при большом размере карбункула выявлено очаговое выпячивание контура почки. Часто наблюдается сколиоз в сторону поражения.
А. М. Мухтаров (1970) рекомендует использовать так называемую респираторную урографии), т. е. выполнение рентгеновского снимка на одной пленке дважды — во время вдоха и выдоха. При наличии «гнойного нефрита» на стороне патологии обнаруживается симптом фиксации почки — ограничение ее физиологической подвижности.
На экскреторной урограмме в связи со значительным нарушением функции почки контрастирование мочевыводящих путей наступает позже, чем на здоровой стороне, а подчас и совсем не обнаруживается.
С лечебной целью и в редких неясных случаях прибегают к применению ретроградной пиелограммы. На пиелограмме, выполненной во время глубокого вдоха и выдоха, выявляется почти полная неподвижность почки на больной стороне.
При карбункуле почки обнаруживается сдавление лоханки и чашечки, сужение шейки чашечки, иногда даже с ампутацией их, т. е. рентгенологическая семиотика напоминает картину опухоли почки. При наличии вскрывшегося карбункула в чашечку или лоханку выявляется дополнительная тень — полость вскрывшегося карбункула.
Следует подчеркнуть, что прибегать к ретроградной и экскреторной урографии у детей следует только в крайне редких случаях, лишь при неясности в диагностике. В сомнительных случаях полезно применить изотопную ренографию и скеннирование.
Мы не можем согласиться с предложением Olsson (1962) использовать у больных с карбункулом почки почечную ангиографию (в артериальной фазе обнаруживается смещение сосудов, а на нефрограмме — дефект наполнения в паренхиме почки), так как это трудоемкое исследование у тяжелобольных может еще больше ухудшить их состояние.
Определенные трудности в диагностике возникают при дифференциации сепсиса от острого пиелонефрита, особенно в тех случаях, когда гнойные поражения почки являются одним из проявлений сепсиса. Только всестороннее исследование, позволяющее исключить другие септические очаги, дает основание врачу снять этот диагноз.
В период обострения пионефроза, возникшего вследствие нарушения пассажа мочи и гноя из пионефротического мешка, клиническая картина во многом напоминает проявления при остром пиелонефрите. Типичный анамнез для пионефроза, появление макроскопически не измененной мочи в период обострения в отличие от мутной мочи при благополучном состоянии ребенка, наличие резко увеличенной почки тестоватой консистенции свидетельствуют об обострении пионефроза.
Лечение. Метод лечения больных острым гнойным пиелонефритом зависит от наличия или отсутствия проходимости мочевых путей и стаза мочи. Для установления этого необходимо тщательно собрать анамнестические данные и выяснить возможность наличия у ребенка до возникновения острого пиелонефрита таких почечных заболеваний, как нефролитиаз, аномалии почек, мочеточника, мочевого пузыря и уретры и т. д. Несколько ограниченное питание должно быть достаточно калорийно. Запрещать прием соли и воды не следует, так как у ребенка с острым пиелонефритом не наступает задержки соли и воды в организме. О степени дегидратации судят по тургору кожи. При выраженной дегидратации, особенно у маленьких детей, необходимо капельным способом внутривенно выводить физиологический раствор хлористого натрия, 5% раствор глюкозы и т. д. При резких болях в поясничной области назначают болеутоляющие средства — но-шпу, промедол, согревающие компрессы, диатермию. В комплексной терапии ведущее место занимают антибактериальные препараты. При вирулентной инфекции и отсутствии пассажа мочи следует использовать антибиотики широкого спектра действия: при кокковой флоре — ампициллин, тетрациклин, эритромицин, оксациллин в дозе до 100 мг на 1 кг веса в сутки- при кишечной палочке, протее — стрептомицин, синтомицин, сигмамицин, тетрамицин до 500000 ЕД в сутки. Выраженный эффект при гнойно-септической инфекции наблюдается от применения хлороцида. По нашему мнению, правы урологи, которые в комбинации с антибиотиками рекомендуют применять уротропин, цилотропин, салол, уросульфан, этазол. Высокая концентрация антибактериальных препаратов в крови и моче достигается только при сохранившейся удовлетворительной функции почек.
В последние годы мы с успехом применяем препараты группы нитрофуранового ряда, эффективные как при грамотрицательных, так и при грамположительных бактериях (фурадонин, фурадантин, фурагин и др.). Антибактериальные препараты назначают, исходя из результатов антибиотикограмм в дозе 5 мг/кг в сутки. В комбинации с другими препаратами широко применяются и производные налидиксовой кислоты (неграм 60 мг/кг в сутки) и оксиметаламида никотиновой кислоты (никодин 0,1 г/кг в сутки).
При нарушении проходимости мочевых путей антибактериальная терапия должна рассматриваться как вспомогательный метод в предоперационной подготовке. В случае неэффективности лечения антибиотиками и химиопрепаратами следует прибегнуть к (катетеризации мочеточника. Если и она не дает успеха, то показана экстренная операция, характер которой окончательно определяют на операционном столе.
У детей необходимо применять органосохраняющие операции — декапсуляцию, нефростомию, вскрытие карбункула, крупных гнойничков или их скоплений, располагающихся на поверхности коркового слоя. При локализации большого по размеру карбункула в верхнем или нижнем полюсе почки целесообразна резекция этого участка почки с подведением резиново-марлевых выпускников. Тактика хирурга при обнаружении обструкции мочевых путей определяется общим состоянием больного и характером обструкции. При очень тяжелом состоянии ребенка пластическая операция противопоказана. У 5 больных с апостематозным пиелонефритом мы ограничились декапсуляцией почки с подведением резиново-марлевых выпускников, у одного ребенка — нефростомией и у больного с карбункулом — вскрытием его и дренированием. У всех детей па фоне проводимой антибактериальной терапии улучшились общее состояние и функция почки.
При обнаружении камня в чашечке или лоханке и возможности его быстрого удаления целесообразна пиелонефротомия. К нефроктомии мы прибегаем только в том случае, если убеждены в полном отсутствии функции почки при условии неповрежденной второй почки. Крайне осторожно необходимо относиться к выполнению хирургического вмешательства у детей с единственной почкой — должна проводиться только паллиативная операция, малотравматичная, направленная на устранение нарушенного пассажа мочи и вскрытия гнойников.
Успешность терапии, включая и оперативное вмешательство, зависит от своевременности и эффективности операции. Дети, перенесшие острый пиелонефрит, должны длительное время находиться под диспансерным наблюдением уролога и нефролога-педиатра.
