Лечение острого гематогенного остеомиелита - очерки гнойной хирургии у детей
В истории лечения острого гематогенного остеомиелита целесообразно условно выделить четыре этапа, или периода.
Первый этап охватывает период до начала второй половины XIX века, когда преимущественно применялись консервативно-выжидательные методы лечения. Больным назначались ванны, припарки до самопроизвольного вскрытия флегмоны, а в последующем — отторжения секвестров. Оперативное вмешательство применялось только в отдельных случаях и сводилось к рассечению мягких тканей с целью вскрытия гнойников или удаления секвестров. Летальность в тот период была чрезвычайно высокой. Это и побудило хирургов второй половины XIX века прибегать к так называемой операции отчаяния — ампутации конечности. Однако и при этом смертность достигала 50-60%.
Второй этап условно начался с 1850 г. и характеризовался указанными сверхрадикальными хирургическими вмешательствами, которые вскоре были оставлены. Им на смену пришли (Oilier, 1867) менее радикальные, по также весьма травматичные круговые поднадкостничные резекции, которые в практике того периода нашли широкое применение (Holms, 1866- Г. Б. Быховский, 1902- А. Н. Зимин, 1904, и др.). Вместе с тем по мере накопления опыта росло и неудовлетворение. Метод широких круговых поднадкостничных резекций действительно обеспечил некоторое снижение смертности, однако после подобных вмешательств стали возникать тяжелые осложнения, в основном образование ложных суставов и дефекты длинных трубчатых костей. В связи с этим возникли различные модификации резекций пораженного участка — частичные резекции, расширенные трепанации, радикальные трепанации и др. (С. П. Коломин, 1882- К. А. Вальтер, 1885- А. А. Бобров, 1889- Г. И. Попов, 1890- Д. Е. Горохов, 1904, и др.).
Основной целью этих вмешательств было широкое вскрытие пораженной кости по ее длиннику с максимально тщательным удалением гнойно-некротических участков. Сторонники таких вмешательств исходили из основного принципа гнойной хирургии: где гной, там удали его. За этот принцип при лечении острого гематогенного остеомиелита, в частности за метод радикальных трепанаций, на съезде в Париже (1906) высказалось большинство французских и немецких хирургов.
Вследствие кажущейся патогенетической обоснованности и получения несколько лучших результатов по сравнению с предыдущими методика радикальных трепанаций во втором периоде развития методов лечения острого гематогенного остеомиелита нашла много сторонников. К сожалению, она не оставлена полностью и теперь. Вместе с тем указанную методику можно признать патогенетически обоснованной только в смысле отмеченного выше общего принципа. Во всем остальном она является антифизиологической. При подобных вмешательствах вместе с пораженными тканями неизбежно удаляются и здоровые. Широкая отслойка надкостницы, без чего в таких случаях обойтись нельзя, ведет к образованию массивных секвестров. В результате этого подобные вмешательства завершаются тяжело протекающими хроническими формами остеомиелита со множественными свищами и неоднократными обострениями процесса. Высокой оставалась и смертность, составляя от 32% (К. А. Вальтер) до 35% (В. А. Магский). Это побудило искать новые, более совершенные методы лечения острого гематогенного остеомиелита.
Рубежом следует считать решения XVII съезда российских хирургов, принятые по докладу Т. П. Краснобаева (1925). С этого момента и начинается третий период в истории развития методов лечения острого гематогенного остеомиелита у детей.
Опираясь на большое количество наблюдений, Т. П. Краснобаев с предельной четкостью доказал, что излишняя оперативная активность в начальной стадии острого остеомиелита не только не нужна, но и вредна. Исходя из анатомо^физиологических особенностей растущего организма и общебиологических его возможностей с позиции основных принципов детской хирургии Т. П. Краснобаев определил три основных направления в лечении острого гематогенного остеомиелита у детей, которые сохранили значение и в настоящее время:
- повышение способности организма сопротивляться заразному началу;
- непосредственное воздействие на заразное начало;
- лечение местного очага.
Касаясь третьего положения, Т. П. Краснобаев отстаивал щадящие .вмешательства, рекомендуя производить ранние, небольшие разрезы мягких тканей до кости с обязательным рассечением надкостницы. Вскрывать, говорил он, надо, если даже нет еще нарыва, а есть только отек, болезненность, припухлость. Т. П. Краснобаев советовал не дренировать операционную рану, а вести лечение под асептической повязкой. После ликвидации септического периода, не ожидая формирования прочной секвестральной коробки, при наличии прямых показаний он рекомендовал экономную некротомию.
Убедительным доказательством целесообразности лечения острого гематогенного остеомиелита по методике Т. П. Краснобаева явились полученные им результаты. Положив в основу принцип щадящих вмешательств в тактике лечения очага поражения и последовательное выполнение двух первых принципов, Т. П. Краснобаев добился снижения летальности до 22,4%.
Появившиеся вскоре после XVII съезда российских хирургов многочисленные сообщения как в СССР, так и зарубежом (Farr, 1925- Н. И. Романцев, 1927- Е. А. Безмен, 1935- И. С. Венгеровский, М. М. Шалагин, 1936, и др.) полностью подтвердили справедливость выдвинутых Т. П. Краснобаевым принципов лечения острого гематогенного остеомиелита у детей.
Рекомендованную Т. П. Краснобаевым методику сразу приняло большинство отечественных и зарубежных хирургов.
В результате дальнейшего совершенствования этой методики и использования ее в сочетании с другими методами удалось добиться нового снижения летальности с 22,4 до 12,7%.
Четвертый этап развития методов лечения острого гематогенного остеомиелита связан с использованием антибиотиков. Но и здесь основу составляет щадящая методика Т. П. Краснобаева. Следует, однако, заметить, что этому этапу предшествовал период широкого использования сульфаниламидных препаратов (Bilder, 1943- Т. Ф. Лаврова, 1947- С. Л. Либов, 1947- Popkirow, 1960- С. Д. Терновский, 1949, и др.). Применение их, по данным одних авторов, давало положительные результаты, другие авторы таких результатов не получали и объясняли это тем, что стафилококк, самый частый возбудитель острого остеомиелита, не чувствителен к сульфаниламидным препаратам (С. Д. Терновский).
В последние годы сульфаниламидные препараты вновь стали применяться достаточно широко, однако теперь, как правило, в сочетании с антибиотиками.
По мнению И. С. Венгеровского, Б. М. Понизовской и других авторов, сульфаниламиды и антибиотики дополняют друг друга, так как не являются антагонистами. Popkirow (1960) полагает, что в присутствии сульфаниламидов действие антибиотиков удлиняется.
При использовании антибиотиков вначале были получены блестящие результаты. Смертность снизилась до 1—3%, а по данным некоторых авторов, летальных исходов вообще не наблюдалось. Появились многочисленные сообщения о полном выздоровлении детей и лишь в единичных случаях переходе процесса в хроническую стадию.
Благоприятные результаты применения антибиотиков явились причиной отказа некоторых хирургов от применения оперативных вмешательств при остром гематогенном остеомиелите. Появились предложения передать лечение указанных больных педиатрам (Florly, 1943- Greengard, 1946, и др.).
Однако по мере накопления опыта увлечение уступило место фактам, проверенным в клинике и эксперименте. Стало очевидным, что антибиотики необходимо применять с первых дней заболевания, рассматривая их как составную часть общего комплекса лечебных мероприятий, рекомендованных Т. П. Краснобаевым (Ю. Ю. Джанелидзе, 1948- С. Р. Слуцкая, 1948- С. Д. Терновский, 1951- В. Я. Шлапоберский, 1951, и др.).
Широко изучался вопрос эффективности лечения в зависимости от методов введения антибиотиков в организм. Второй период применения антибиотиков связан с появлением устойчивой к ним микрофлоры и прежде всего стафилококка. В связи с этим эффективность лечения гематогенного остеомиелита стала резко снижаться, что и привело к крылатому выражению «стафилококковая чума».
Устойчивость стафилококка к наиболее распространенным антибиотикам, по данным Г. В. Выгодчикова (1963—1966), А. Р. Шуринка и других авторов, достигла 90—100%. Более того, появились так называемые зависимые формы стафилококка, дающие бурный рост в присутствии антибиотиков. Существующие лабораторные методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам не могут служить прогнозирующим фактором эффективности их действия. Об этом свидетельствуют исследования К. П. Алексюка (1967), который при внутриочаговом введении так называемых нечувствительных антибиотиков создавал в очаге поражения очень высокую их концентрацию и получал при этом хорошие результаты лечения.
Трудности лечения острого гематогенного остеомиелита определили необходимость, с одной стороны, использовать все новые и новые антибиотики, с другой — пересмотреть методику лечения острого гематогенного остеомиелита.
В числе предложений по второму вопросу стало активно пропагандироваться, в частности, широкое использование антисептических растворов для промывания зон поражения. Одновременно с этим наметилась тенденция к расширению показаний более радикальных хирургических вмешательств.
В литературе появились различные предложения, ревизующие одно из основных положений комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита, разработанного Т. П. Краснобаевым, о необходимости щадящих оперативных вмешательств. В этой связи считаем нужным указать, что, полностью разделяя точку зрения авторов, стремящихся повысить эффективность лечения острого гематогенного остеомиелита путем создания и использования новых антибиотиков, мы не видим необходимости отходить от принципа щадящих оперативных вмешательств, составляющих сущность лечения не только острого гематогенного остеомиелита, но и детской хирургии в целом.
Успех лечения острого гематогенного остеомиелита прямо зависит от полноценности и целесообразности использования всего комплекса лечебных мероприятий, проведенных на основе установленных Т. П. Краснобаевым трех принципов лечения. В соответствии с первым принципом — повышение способности организма сопротивляться проникшей в него инфекции — следует проводить мероприятия, укрепляющие организм ребенка.
После снятия явлений тяжелой интоксикации и улучшения общего состояния больного внутривенное введение жидкостей и лекарственных препаратов осуществляют по мере надобности 1—2 раза в неделю. Наряду с этим ребенку назначают обильное питье разнообразных жидкостей (чай, соки и т. д.), в которые по совету врачей XIX века хорошо добавлять красного вина (чайную ложку на стакан жидкости).
В этот период в комплекс общих мероприятий включают физиотерапию — УВЧ, ионофорез с антибиотиками или хлористым кальцием и др.
В отношении активной иммунизации детей путем использования стафилококковой аутовакцины со стафилококковым анатоксином данные литературы весьма противоречивы. Одни авторы полностью отрицают ее терапевтический эффект (И. С. Венгеровский и др.), другие (А. Д. Христич), — наоборот, свидетельствуют о хороших результатах. Следует считать, что и здесь нужны дальнейшие наблюдения. Вакцину применяют путем подкожного ее введения в дозах от 100 млн. микробных тел до 1—1,5 млрд. на одну инъекцию. Курс лечения составляют 12 инъекций.
Второй принцип лечения острого гематогенного остеомиелита по схеме, предложенной Т. П. Краснобаевым, — непосредственное воздействие на заразное начало — осуществляется преимущественно за счет антибиотикотерапии.
Опыт показал, что эффективность антибиотиков находится в прямой зависимости от ряда обстоятельств, важнейшими из которых являются возможно более раннее применение антибиотиков и создание высокой их концентрации в очаге поражения (Н. Н. Бурденко, 1945- В. Я. Брайцев, 1953- А. И. Свистуненко, 1956- К. П. Алексюк, 1967, и др.). Однако если выполнение первого положения при своевременной диагностике заболевания не представляет особых трудностей, то достижение второго, т. е. создание высокой концентрации антибиотиков в больном очаге в течение длительного времени при обычных методах введения антибиотиков, оказывается весьма затруднительным.
Этому препятствуют в основном два обстоятельства — патоморфологические изменения в интрамедуллярной сосудистой системе, составляющие сущность острого гематогенного остеомиелита, и «выключение» кровоснабжения кости за счет интраоссальной сосудистой системы при развитии субпериостальной флегмоны в момент отслойки надкостницы (М. Л. Дмитриев, 1960- З. П. Лубегина и др., 1962).
По данным Rothe и Fleming (1953), проникновение антибиотиков в очаг поражения в результате расстройства кровообращения уже через 36 часов после начала заболевания в значительной мере затрудняется. Об этом же свидетельствуют экспериментальные исследования Я. С. Яцкевичус (1952) и других авторов.
Стремление повысить концентрацию антибиотиков в организме больного и удержать ее на этом уровне возможно более длительное время имело место практически с самого начала их использования (депонирование антибиотиков при введении их вместе с различными лекарственными веществами, кровью и т. д.). Малая эффективность указанных методик вызвана тем, что при этом имеется в виду общее их действие на организм без учета отмеченных выше патоморфологических изменений в костной ткани. Этим и объясняется тот факт, что внутримышечное и внутривенное введение антибиотиков соответственно чувствительности микрофлоры в должной дозировке оказывается высокоэффективным, как правило, только в первом периоде заболевания — фазе бактериемии и на первых этапах развития воспалительных изменений в костном очаге. В дальнейшем в связи с нарастающей «изоляцией» очага расчет на общее терапевтическое действие антибиотиков становится все менее и менее вероятным. Возникает прямая необходимость наряду с их общим действием вести активную борьбу с возбудителем заболевания непосредственно в очаге поражения. Среди рекомендаций, учитывающих этот момент, следует назвать методику Н. Н. Еланского (1960) —капельное промывание пораженного сегмента конечности, методику внутри очагового введения антибиотиков, разработанную К. П. Алексюком (1967), и, наконец, предложения ряда авторов (М. И. Фаршатов, 1962, и др.) по повышению концентрации антибиотиков в очаге поражения с помощью наложения жгута.
Из этих рекомендаций мы считаем наиболее целесообразным метод внутриочагового введения антибиотиков, так как проникновение их в очаги поражения при капельном промывании сегмента конечности весьма незначительно по тем же причинам, о которых уже говорилось, когда речь шла о назначении антибиотиков в расчете на их общее действие.
Метод введения антибиотиков с одновременным использованием жгута имеет очень много недостатков (ограниченный срок, боль, зоны, ще невозможно наложить жгут) и дает различные осложнения в виде озноба, отека конечности и т. д.
Внутриочаговое введение антибиотиков осуществляют в одних случаях путем трепанации кости и последующего введения в трепанационное отверстие соответствующих канюль или трубок (Heinze, 1956- Poppw, 1956- Endler, 1954, 1957, и др.), в других случаях методом пункции кости (В. В. Виноградов, 1948- P. Л. Леонтьев, 1948- М. О. Михачев, 1957- К. П. Алексюк, 1967, и др.), для чего раньше чаще всего использовались иглы Кассирского, Кушинга или Кваренберга.
Из названных методик наиболее целесообразной следует считать пункционный метод с использованием иглы, сконструированной К. П. Алексюком. Конструкция этой иглы весьма проста. Она представляет собой обыкновенную стальную иглу крупных размеров, канюля которой подходит к шприцу «Рекорд». Конец такой иглы закрывают и затачивают в виде трехгранного острия. По длиннику ее в шахматном порядке нанесено от 3 до 10 боковых отверстий- их количество зависит от длины иглы (рис. 15). Подогнав канюлю такой иглы к зажимному устройству электродрели, ее можно вводить в кость как ручным способом, так и с помощью электродрели. 
Рис. 15. Иглы конструкции Алексюка для внутриочагового введении антибиотиков.
Рис. 16. Схема введения игл в очаг поражения.
Иглу в очаг вводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствора новокаина, а у маленьких детей иногда под ингаляционным наркозом закисью азота. Обязательным условием является внедрение острия иглы в противоположную кортикальную стенку, в результате чего она прочно фиксируется в двух точках и удерживается здесь на протяжении всего курса лечения (рис. 16). Если иглу приходится вводить в трубчатую кость небольшого размера с тонкой кортикальной стенкой, проводить ее следует не перпендикулярно к кости, а под углом к ее длиннику. В начале заболевания, когда очаг поражения на рентгенограмме еще не контурируется, иглу вводят в кость в область наибольшей болезненности и припухлости мягких тканей.
Рис. 17. Металлическая сетка Алексюка для точного определения иглы в очаге поражения.
В дальнейшем иглы следует вводить точно в очаг поражения. Для этого используют предварительную рентгенограмму с металлической сеткой, предложенной К. П. Алексюком (1967) (рис. 17).
Через введенную в кость иглу из очага отсасывают гнойное содержимое и отправляют его в лабораторию для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, а в зону поражения тут же вводят смесь двух антибиотиков широкого спектра действия. Антибиотики (пенициллин, стрептомицин, мономицин и др.) вводят в большой концентрации (250 000—500 000 ЕД каждого) на небольшом количестве (до 5 мл) 0,5% раствора новокаина, после чего канюлю иглы закрывают резиновым колпачком. Антибиотики на протяжении 2—4 недель вводят через иглу вначале 2 раза в день, затем один раз.
В очень тяжелых случаях хороший результат дает непрерывное, капельное введение антибиотиков, (разведенных в 0,25% растворе новокаина. Через каждые 5—7 дней содержимое из очага вновь направляют в лабораторию для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам и в зависимости от результатов исследования комбинацию последних меняют. При этом следует иметь в виду, что при создании в очаге воспаления высоких концентраций антибиотиков (десятки — сотни тысяч единиц на 1 мл) можно ожидать подавления жизнедеятельности даже устойчивой микрофлоры (Kzetzchman — цит. по Plachtg, 1961- Sptizy, 1964- К. П. Алексюк, 1967, и др.).
В начале заболевания одновременно с введением антибиотиков в очаг воспаления их вводят также внутримышечно, а при наличии показаний — внутривенно в возрастных дозах. Кроме того, в течение первой недели больному следует назначать сульфаниламиды по возрастной схеме.
Опыт свидетельствует о том, что при такой методике использования антибиотиков примерно у 70% больных через 10—12 дней введения высоких концентраций антибиотиков (особенно мономицина) посев содержимого, полученного из очага через иглу, перестает давать рост (К. П. Алексюк, 1967). Из этого не вытекает, однако, что в указанных случаях следует прекращать внутри очаговое введение антибиотиков.
Показанием к прекращению внутри очагового введения антибиотиков являются общее хорошее состояние больного, стойкое снижение температуры, отсутствие роста при посеве содержимого очага, нормализация всех функциональных сдвигов в организме больного (клинико-биохимические исследования крови и др.) и появление репаративных процессов в области поражения кости.
Наш опыт свидетельствует о том, что, придерживаясь указанной тактики лечения острого гематогенного остеомиелита у детей, нередко удается получить полное выздоровление без всяких осложнений. Процесс купируется в самом начале своего развития. Очаги деструкции либо но образуются совсем, либо оказываются небольшими, секвестры при этом не формируются, в связи с чем не возникает необходимости в секвестрэктомиях или некрэктомиях.
Рис. 18. Рентгенограмма больной 2 лет. Очаг деструкции в нижнем метафизе бедренной кости. Следы периостальной реакции в области ранее бывшего поднадкостничного абсцесса.
Рис. 19. Рентгенограмма той же больной через 1,5 года.
В тех случаях, когда на рентгенограммах удается установить, якобы имеющее место приживление уже сформировавшихся секвестров (что у детей наблюдается далеко не редко), речь, конечно, идет не о секвестрах, а об участках кости, находящихся в состоянии воспаления (той или иной степени), клеточные элементы которых, однако, в значительной части сохранили жизнеспособность.
В заключение следует сказать о весьма важном значении иммобилизации при лечении острого гематогенного остеомиелита. Иммобилизация должна осуществляться с ранних сроков заболевания и до полного исчезновения острых воспалительных явлений и нормализации всех функциональных сдвигов. В среднем срок иммобилизации при остром гематогенном остеомиелите составляет 1,5—2 месяца.
Для фиксации конечности целесообразнее пользоваться желобоватой гипсовой повязкой, так как она в отличие от циркулярной её ограничивает наблюдения за состоянием и развитием воспалительного процесса в очаге поражения, дает возможность, не снимая повязки, проводить иглы для введения антибиотиков, осуществлять перевязку больного и др. (pиc. 20). Кроме того, желобоватая гипсовая повязка не может создать дополнительных затруднений кровообращения, которые иногда возникают при применении циркулярных (с окном или без него) гипсовых повязок. Наконец, полуоткрытая гипсовая повязка дает возможность в ранние сроки лечения острого гематогенного остеомиелита включить в комплекс лечебных мероприятий различные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ионофорез с антибиотиками, соллюкс и др.).
Рис. 20. Желобоватая гипсовая повязка при комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита костей голени.
В целом же физиотерапевтические методы лечения должны широко использоваться на всех фазах развития остеомиелита.
Осуществление иммобилизации у детей младшего возраста всегда сопряжено с определенными трудностями. Методику фиксации пораженного сегмента в этих случаях подбирают строго индивидуально. При поражении плеча у маленьких детей может быть использована повязка типа Дезо или гипсовая шина с мягкой подкладкой, в случае поражения нижней конечности — такая же гипсовая повязка или лейкопластырное вытяжение, которое затем заменяют шиной-распоркой, предложенной В. Я. Виленским для лечения дисплазий области тазобедренного сустава и др.
Заканчивая обсуждение комплекса лечебных факторов, используемых при лечении острого гематогенного остеомиелита, считаем необходимым подчеркнуть значение общегигиенической гимнастики и отдельных элементов лечебной физкультуры, пользоваться которыми также следует с первых дней заболевания.
Осложнения при остром гематогенном остеомиелите определяются многими факторами- общим состоянием организма и степенью его сопротивляемости внедрившейся инфекции, вирулентностью последней, сроком начатого лечения и комплексом использованных при этом факторов, своевременностью оперативного вмешательства, правильным подбором антибиотиков, целесообразными дозами и методами их введения и др.
Ввиду того что основу наиболее распространенной (септикопиемической) формы острого гематогенного остеомиелита на ранних его этапах составляет септикопиемия, наиболее частым осложнением в этом периоде является возникновение новых очагов в других костях в результата метастазирования инфекции. На той же основе могут развиваться тяжелые пневмонии, абсцессы в легких, печени, почках, эндокардиты, перикардиты, пиелонефриты, менингиты и др.
Иначе обстоит дело при местной форме острого гематогенного остеомиелита, лечение которого не проводилось совсем или осуществлялось неправильно. Возможное возникновение сепсиса в подобных случаях следует рассматривать не как первичную основу заболевания, а как осложнение местной формы остеомиелита.
В дальнейшем при остром гематогенном остеомиелите могут отмечаться гнойные артриты, расплавление ростковых пластинок, суставных концов одной или нескольких костей и связанные с этим порой весьма тяжелые деформации. Осложнением острого гематогенного остеомиелита являются также патологические переломы и, наконец, переход процесса в хроническую стадию с наличием свищей, секвестров или без них.
Исход острого гематогенного остеомиелита, как и осложнения, зависит от многих причин и обстоятельств: возраста больного, его общего состояния в момент заболевания, тяжести клинического течения, локализации процесса, формы заболевания, срока и качества начатого лечения и др.
Необходимо отметить, что, несмотря на весьма неблагоприятные исходы в ранние периоды развития методов лечения острого гематогенного остеомиелита, с момента применения антибиотиков результаты лечения в корне улучшились. Сочетание антибактериальной терапии с методикой лечения, разработанной Т. П. Краснобаевым, обеспечило снижение летальности до 1% и ниже (К. П. Алексюк, 1967- В. С. Кононов, 1970, и др.). Наибольшая летальность в прошлые годы отмечалась у маленьких детей. В настоящее время, летальность при эпифизарном остеомиелите у маленьких детей составляет только 1,6%.
Возросшая в последние годы резистентность возбудителей гематогенного остеомиелита привела к новому ухудшению результатов лечения. Однако дальнейшее совершенствование как общего, так и местного лечения острого гематогенного остеомиелита дает основания считать, что и в этих условиях комплексная терапия может обеспечить вполне удовлетворительные результаты. К числу эффективных методик, рекомендованных в последние годы, мы относим комплексную терапию с внутри очаговым введением антибиотиков в высоких концентрациях, разработанную К. П. Алексюком. Использование этой методики обеспечило выздоровление 84,6% детей с острым гематогенным остеомиелитом, лечившихся в клинике. Летальность составила 0,96%. Численность больных, у которых процесс перешел в хроническую стадию, резко уменьшилась при уменьшении при этом общего срока лечения.
С помощью данной методики даже при тяжелом течении септикопиемических форм острого гематогенного остеомиелита в ряде случаев удается добиться выздоровления больного к исходу 2—3-го месяца. Лучшими стали и результаты лечения в тех случаях, когда выздоровления не наступает и процесс переходит в хроническую стадию: секвестры не образуются либо оказываются небольшими и легко удаляются.
