Диагностика гнойной хирургической инфекции - очерки гнойной хирургии у детей
Видео: диагностика и хирургия лошадей
- ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Как известно, успех лечения любого заболевания зависит от срока выявления болезни. Особенно важна ранняя диагностика острых воспалительных процессов у детей. Это обусловлено, с одной стороны, трудностями установления диагноза и нередко трагическими исходами острых гнойных заболеваний органов брюшной и грудной полостей при позднем установлении диагноза, с другой — удивительной способностью распространения хирургической инфекции. Генерализация инфекции приводит к возникновению новых гнойных очагов с поражением различных органов, усугубляя тем самым течение и исход основного заболевания. Поэтому раннее установление диагноза острых воспалительных процессов имеет первостепенное значение в снижении летальности от этих заболеваний и в профилактике хронических гнойных процессов.
Согласно материалам В. М. Державина (1962), И. С. Венгеровского (1964), В. С. Кононова (1970) и других авторов, процент диагностических ошибок при остром гематогенном остеомиелите в первые 5 суток заболевания колеблется от 4,5—5 до 59,1. Совершенно естественно, что в первые дни заболевания не проводится патогенетическая терапия, а поэтому особенно часто острый процесс переходит в хроническую стадию.
В данной главе мы коснемся лишь общих особенностей и трудностей диагностики.
Наиболее частыми ошибками в процессе установления диагноза острого гнойного заболевания у детей являются плохо собранный анамнез, переоценка общих и недооценка местных признаков болезни, а также недостаточное внимание к началу заболевания и динамике процесса, имеющим чрезвычайно важное значение для дифференциальной диагностики и своевременного установления диагноза.
Изучение анамнеза должно проводиться по определенной схеме с критической оценкой данных, полученных от матери и ребенка. Необходим активный, творческий подход к изучению анамнеза при подозрении на острое воспалительное заболевание.
В дифференциально-диагностическом плане необходимо учитывать, что острые гнойные заболевания у детей обычно начинаются остро, с высокой температуры, нередко головных болей, болей в конечностях и животе, тошнотой и рвотой. Температурная реакция зависит от возраста больного (чем меньше ребенок, тем больше она выражена), может носить самый различный характер- чаще всего она или постоянно высокая, или гектическая. Этот симптом следует считать одним из ведущих при воспалительных заболеваниях у детей. К общим же симптомам относятся общая слабость, адинамия, вялость, отказ от пищи- у детей младшего возраста нередко отмечается тошнота, рвота. Эти симптомы являются следствием тяжелой и быстро нарастающей интоксикации.
В последнее время острые воспалительные заболевания очень часто протекают с выраженной общей реакцией, характеризующейся токсическим или токсико-септическим состоянием.
Для постановки диагноза особое значение имеет целенаправленный поиск локальных симптомов болезни (припухлость, гиперемия или побледнение кожи в области очага воспаления, болезненная пальпация, усиление боли при активных и пассивных движениях, напряжение мышц и т. п.).
Между тем этому разделу диагностики педиатры, а нередко и хирурги уделяют явно недостаточно времени и внимания.
Много важных симптомов для постановки правильного диагноза может дать тщательный и целенаправленный осмотр больного. Общий осмотр больного с острым гнойным заболеванием может выявить различную степень интоксикации. При поверхностном расположении воспалительного очага в коже, подкожной клетчатке на глаз хорошо видна припухлость и гиперемия кожи, при локализации воспалительного процесса на лице, в области суставов или в самих суставах отмечается асимметрия и искаженность контуров области поражения, при наличии воспалительного очага в брюшной полости больной ограничивает участки передней брюшной стенки в акте дыхания (не дышит животом).
Распознаванию воспалительных заболеваний во многом способствует пальпация. Она должна проводиться осторожно и без грубых приемов. Начинать ее следует со здоровых тканей. По возможности надо уточнить границы воспалительного инфильтрата или абсцесса, его консистенцию, связь с окружающими тканями, болезненность, наличие флюктуации, местное повышение температуры. Особое внимание при локализации воспалительных процессов на конечностях и в забрюшинном пространстве необходимо уделить изучению подвижности ног. Дело в том, что своеобразное (вынужденное) положение конечности, ограничение определенных движений в ряде случаев дают право предположить острый гнойный псоит, остеомиелит, коксит, гонит и т. д.
Ошибочным следует признать мышление и тактику врача, который, недооценивая анамнестические и клинические данные, большие надежды возлагает на лабораторные (анализ крови, анализ мочи и др.) и дополнительные методы исследования (рентгеноскопия, рентгенография).
Необходимо помнить, что почти всегда воспалительный процесс независимо от его локализации в большей или меньшей степени (это зависит от выраженности интоксикации) сопровождается лейкоцитозом со сдвигом влево, а РОЭ у большинства больных с гнойными процессами с самого начала болезни ускорена до 15—17 мм в час. Изменения со стороны красной крови появляются позже и сводятся к уменьшению количества эритроцитов и снижению уровня гемоглобина. Таким образом, показатели крови в дифференциальной диагностике играют весьма скромную роль.
В последние годы появился ряд обстоятельных работ, указывающих, что «профилактическое» применение антибиотиков при скрытом расположении гнойника способствует течению воспалительных процессов без бурных клинических признаков. Безусловно, это во многом затрудняет диагностику и может привести к непоправимым ошибкам. Прав В. И. Стручков (1967), который утверждает, что хирургам следует не только помнить о возможностях измененной клинической картины, сопровождающейся отсутствием типичных, известных симптомов гнойного процесса, но и искать новые объективные симптомы развития гнойного процесса. По мнению В. И. Стручкова, изменение белковых фракций крови в основном со стороны глобулинов является одним из самых ранних признаков гнойного процесса, когда клинические признаки болезни еще не появились.
В связи с этим указанный признак имеет важное диагностическое значение.
Считаем необходимым обратить внимание на то, что в начале первой недели заболевания рентгенологический метод исследования обладает малой разрешающей возможностью. Между тем этот метод в первые дни заболевания врачи применяют необоснованно широко. Получив отрицательные данные, не потому, что их не будет, а потому, что они еще не успели появиться, врач допускает грубейшую диагностическую, а следовательно, и тактическую ошибку. В более поздние сроки (3—12-й день) течения острых гнойных хиргургических заболеваний у детей лабораторные и дополнительные специальные методы исследования (электрокардиография, рентгенография, томография, изучение функций жизненно важных органов и систем, печени, почек, белкового, водно-солевого и других обменных процессов, имеют чрезвычайно важное значение для определения степени компенсации и методики предоперационной подготовки.
