Лечение хронического пиелонефрита - очерки гнойной хирургии у детей
Лечение. Одной из наиболее сложных проблем современной детской урологии является проблема лечения обструктивной) хронического пиелонефрита. Нами был оперирован 341 ребенок.
Возникновение и последующее течение пиелонефрита при обструктивных уропатиях отличаются рядом особенностей, обусловленных постоянным и значительным повышением гидростатической или функциональной непроходимости. В этой ситуации, помимо перманентного поступления инфекта в ткань почки при активной резорбции инфицированной мочи форникальным аппаратом, канальцевой и лимфатической системами, течение пиелонефрита ускоряется и стимулируется гидронефротической трансформацией и возникающими в почке нарушениями гемодинамики.
Пиелонефрит при обструктивных уропатиях имеет важную особенность: даже при слабо выраженных или торпидных клинических проявлениях заболевания течение его с точки зрения морфологических изменений чрезвычайно активно. Это обусловлено синергическим действием многих неблагоприятных факторов. В свете этого особую опасность для жизни ребенка представляют обструктивные уропатии с локализацией препятствия в нижних отделах мочевого тракта, поскольку такие формы патологии сопровождаются интенсивным пузырно-лоханочным рефлюксом, далеко зашедшей уретрогидронефротической трансформацией с вовлечением в процесс обеих почек. Резкое снижение почечной функции с клиническими проявлениями азотемии, токсикоза, электролитных нарушений, субуремии на этой почве имелось у 8% детей.
Упомянутые выше патоморфологические отличия и особенности течения вторичного пиелонефрита при врожденных обструктивных уропатиях диктуют необходимость пересмотра ряда сложившихся представлений о показаниях, сроках и тактике хирургического лечения.
Результаты наших наблюдений свидетельствуют о том, что дети, страдающие обструктивными уропатиями на почве аномалий, течение которых осложнено резкими нарушениями пассажа мочи и пиелонефритом с частыми обострениями, плохо поддающимися антибактериальному лечению, нуждаются в безотлагательном оперативном лечении. Если подобная тактика при одностороннем поражении почки продиктована стремлением сохранить функцию органа, то при вовлечении обеих почек она определяется витальными показаниями.
Максимально раннему оперативному лечению подлежат также дети с разнообразными формами обструктивных уропатий, сопровождающихся умеренно выраженной или незначительной гидронефротической трансформацией и уретерогидронефрозом в тех случаях, когда имеет место торпидное течение пиелонефрита, эффективно не поддающегося интенсивному антибактериальному лечению. Целью оперативного лечения врожденных обструктивных уропатий, осложненных пиелонефритом, должно быть создание условий для свободного пассажа мочи. Достижение этой цели у многих детей обусловливает полный успех последующих консервативных мероприятий, направленных на борьбу с пиелонефритом.
При существенных нарушениях функций мочеобразования и мочевыделения оперативное лечение обструктивных уропатий целесообразно разделить на два этапа с проведением в качестве первого этапа разгрузочного декомпрессивного дренирования мочевых путей и последующей интенсивной антибактериальной терапии. Второй этап лечения — реконструктивно пластическая операция, которая должна осуществляться в период возможно полной компенсации функции мочевого тракта.
На основании собственного опыта мы считаем, что оперативное вмешательство при условии медикаментозной стабилизации пиелонефритического процесса в последующем периоде позволяет сохранить функцию почек лишь на уровне, имевшемся к моменту операции. Некоторое исключение представляют дети младшего возраста. После оперативного пособия мы неоднократно наблюдали у них восстановление функции почек в обратном к возрасту пропорциональном отношении: чем меньше ребенок, тем больше степень реституции.
При необратимом характере изменений нефронов репарация происходит за счет в обычных условиях незрелых и функционально неактивных нефронов, в обилии обнаруживаемых в ткани почки детей младшего возраста и представляющих потенциальный резерв возрастного роста органа. Поэтому мы убеждены в том, что оперативное вмешательство должно производиться в возможно ранние сроки. Показанием к операции является существование обструкции независимо от степени выраженности вторичных анатомических изменений и возраста ребенка. Нельзя согласиться с положением, что показанием к оперативному лечению обструктивных уропатий является лишь степень выраженности вторичных анатомических изменений. Основываясь на результатах собственных исследований, мы полагаем, что в оценке показаний и выборе методов оперативного лечения при обструктивных уропатиях следует руководствоваться не только показателями анатомического состояния мочевыводящих путей, сколько главным образом данными электрофизиологических функций мочевых путей. Результаты наших наблюдений показали, что в ряде случаев, когда по данным рентгенографических исследований поражение мочевыводящих путей можно было считать умеренным или минимальным, электроуретрография свидетельствовала о резком снижении их функциональной активности, что определяло выбор адекватного реконструктивного пособия. Полученные электрофизиологические данные в последующем находили морфологическое обоснование: уменьшалось число первых элементов и развивался склероз значительного числа мышечных волокон.
Благодаря развитию хирургической техники и усовершенствованию различных методов диагностики у детей при большинстве обструктивных форм хронического пиелонефрита все шире применяется экономная резекция почки. Этот сберегательный принцип особенно ценен для организма ребенка, так как максимальное сохранение почечной паренхимы крайне необходимо для растущего организма.
Нужно стремиться к максимальному сохранению почечной ткани у детей, ибо, как показали наши исследования, у больных с единственной почкой (после удаления патологически измененной), особенно при двустороннем хроническом пиелонефритическом процессе, не наступает выраженной компенсации. Функциональные показатели свидетельствуют о наступлении хронической утомляемости почки.
Хирургическое лечение.
Антирефлюксные операции при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса, по нашему мнению, должны применяться при полной убежденности в неэффективности консервативной терапии, проводимой в течение 5—6 месяцев. Среди разнообразных видов антирефлюксных операций наиболее распространенными, испытанными временем являются операции Грегуара и Леадбеттера — Политано. Последнюю выполняют при наличии значительных изменений устья мочеточника: широкое, ригидное, рубцово измененное. Мы являемся сторонниками широкого применения интравезикального доступа, позволяющего произвести ревизию шейки мочевого пузыря и по показаниям — рассечение ее.
При диагностировании двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса оперативное вмешательство должно быть двухэтапным при одномоментном выполнении антирефлюксных операций на обоих мочеточниках у детей образуется «малый» мочевой пузырь.
Геминефрэктомия показана при поражении пиелонефритическим процессом одного из полюсов удвоенной почки. Морфологическое исследование резецированных сегментов выявило диффузную полиморфноклеточную инфильтрацию интерстициальной ткани, склерозирование межуточной ткани, коркового и мозгового вещества. Резкое повышение уровня изофермента ЛДГ-5 в моче свидетельствует о больших деструктивных процессах в этом сегменте. Основываясь на результатах морфологических и ферментативных исследований, мы убедились в нецелесообразности применения у больных с удвоенной почкой уретеро-уретероанастомоза с сохранением пиелонефритически пораженной почечной ткани одного из сегментов. Прибегаем к геминефрэктомии этого сегмента и удалению его мочеточника. И только в отдельных редких случаях, Когда всестороннее исследование и экспресс-биопсия на операционном столе паренхимы пораженного сегмента убеждают в значительном сохранении паренхимы, накладываем уретеро-уретероанастомоз.
Пиелонефрит при мочекаменной болезни.
Установлено, что пиелонефрит при мочекаменной болезни характеризуется той же патоморфологической картиной и злокачественным течением, что и другие формы обструктивных уропатий. Это особенно выражено у детей младшего возраста. Необходимо подчеркнуть, что в результате исследования особенностей течения мочекаменной болезни у детей разных возрастов выявилась чрезвычайно большая частота осложнения заболевания пиелонефритом. По сути дела пиелонефрит — синоним мочекаменной болезни. Наряду с этим у части детей камнеобразование является следствием пиелонефрита, что объясняет у них рецидивный уролитиаз. Результаты наших наблюдений показывают, что необходимо отказаться от «тактики выжидания» и длительного консервативного лечения «растворяющими» камень средствами, антибактериальными препаратами так называемых инфицированных и временно не осложненных пиелонефритом камней почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. Детям, страдающим мочекаменной болезнью, показано оперативное лечение в максимально ранние сроки с момента обнаружения заболевания и длительное применение антибактериальных средств после операции.
Исходя из собственных клинико-рентгено-морфологических и ферментативных исследований, мы убедились в целесообразности не только удаления камня, но и проведения геминефрэктомии пиелонефритически измененного сегмента почки. Такая тактика способствует более благоприятному течению пиелонефритического процесса в оставшемся участке почки.
До настоящего времени при лечении обструктивных уропатий детские хирурги и урологи зачастую считают основной своей задачей устранение анатомических дефектов и восстановление нормального пассажа мочи, в лучшем случае они стремятся в ближайшем послеоперационном периоде достичь симптоматической ликвидации лейкоцитурии. Чаще же спустя несколько месяцев после оперативного лечения ребенок выпадает из-под наблюдения уролога и пиелонефритический процесс по существу протекает без соответствующей терапии, поскольку в свете современных представлений длительное антибактериальное лечение в отдаленные послеоперационные сроки таким детям не проводится. Немалую роль в этом играет широко распространенное, но ошибочное представление, что нормализация пассажа мочи приводит к обратному развитию пиелонефрита. Мы убеждены, что с оперативным вмешательством только начинается лечение обструктивной) хронического пиелонефрита.
Медикаментозная терапия
Медикаментозной терапии принадлежит ведущая роль в терапии хронического пиелонефрита, особенно обструктивных форм. Большинство авторов приходят к выводу, что нельзя выработать заранее предусмотренных схем лечения подобных больных. Терапевтический опыт многих лечебных учреждений показал, что применение различных групп антибиотиков, различного спектра их действия не приводит к стойкому исчезновению лейкоцитурии и бактериурии и чаще всего позволяет добиться лишь временного улучшения патологического процесса. На Всесоюзном симпозиуме, посвященном хроническому пиелонефриту у детей (Москва, 1970), было указано, что терапия больных с этой патологией должна строиться индивидуально. Большая отечественная и зарубежная литература, предлагающая различные варианты лечения, свидетельствует об отсутствии трафарета в данном вопросе.
Литературные данные о тактике лечения пиелонефрита отличаются значительным разнообразием в выборе как сроков проведения курса лечения, так и медикаментозных средств, последовательности, сочетания и длительности их применения.
В последнее время всем хорошо известны побочные явления, связанные с длительным применением антибиотиков: изменение чувствительности микроорганизмов, появление штаммов, устойчивых к аппарату, нефротоксическое действие ряда антибиотиков на паренхиму почки, анафилактический шок, суперинфекция грибками и стафилококком. Вот почему все чаще высказываются мнения о необходимости перестать назначать антибиотики при хроническом пиелонефрите или применять их только короткий срок — не больше 10—14 дней.
Исходя из собственного опыта (под наблюдением находится свыше 600 детей, страдающих хроническим пиелонефритом) и литературных данных, мы в последние годы с большой осторожностью стали назначать антибиотики этим больным. Основной акцепт делаем на применение сульфаниламидов (уротропин, уросульфин, этазол, сульфазол), препаратов нитрофуранового ряда (фурадантин, фурадонин, нитрофурантоин, фурагин), налидиксиновой кислоты (неграм), оксиметиламида никотиновой кислоты (никодин, билламид), сульфаниламиды комбинированные или пролонгированного действия (мадрнбон и др.). Антибиотики (ампициллин, оксациллин, тертрациклин) назначали на короткий срок — 10—14 дней.
Помимо курса медикаментозного лечения, больным назначаем клюквенный (брусничный) морс или настои трав, оказывающие бактерицидное действие (спорынья, березовые почки, петрушка, полевой хвощ). Медикаментозная терапия должна проводиться на фоне стимулирующих и витаминных препаратов. Определенное место в терапии отводится вопросам личной гигиены, особенно у девочек, так как невыполнение ее правил нередко ведет к возникновению реинфекции.
В комплексной терапии важная роль принадлежит курортному лечению (Трускавец, Железноводск, Южный берег Крыма, Элиста).
В результате применения различных медикаментозных средств в разнообразных комбинациях у нас сложилось убеждение, что в настоящее время нет препаратов, излечивающих больных после кратковременного курса лечения. Так как большинство детей с обструктивной формой пиелонефрита поступают в стационар со значительной гидронефротической трансформацией т. е. с запущенными формами пиелонефрита, то не может быть и речи о кратковременном проведении курса лечения. Основываясь на изучении отдаленных результатов хирургического лечения этой патологии, с последующим длительным курсом лечения антибактериальными препаратами, мы убедились в том, что при назначении их с учетом данных ежемесячно проводимых анализов мочи, определении флоры, ее чувствительности к применяемым препаратам и т. д. срок непрерывного лечения должен продолжаться не менее 2 лет.
Необходимо учитывать, что нормализация пассажа мочи в большинстве случаев не ведет к быстрому обратному развитию пиелонефрита, что связано со многими факторами и прежде всего непродолжительными курсами лечения, отсутствием рационального подбора и смены антибактериальных средств.
Частые обострения хронического пиелонефрита, возникающие после восстановления нарушенной уродинамики, ряд авторов связывают с наличием протопластов и L-форм бактерий или реинфекции, образующихся при применении коротких курсов лечения.
Результаты экспериментальных исследований и клинические наблюдения некоторых авторов (Gutman et al., 1965- С. Д. Голигорский и др., 1970) дают основание предполагать важную роль протопластов и L-форм бактерий в генезе упорного течения хронического пиелонефрита. Осмотические хрупкие, они не имеют плотной клеточной стенки, сохраняют жизнеспособность только в среде с повышенным осмотическим давлением.
В широкой практике еще не нашли применения специальные микробиологические методы выявления протопластов и L-форм бактерий в моче у детей с хроническим пиелонефритом. Чаще всего наличие стерильной мочи на фоне проводимой антибактериальной терапии рассматривается как фактор, свидетельствующий о благоприятном течении хронического пиелонефрита.
Под нашим наблюдением находится свыше 600 детей с обструктивной формой пиелонефрита, у 63 из них (возраст от 2 до 16 лет) после восстановления пассажа мочи и проведения длительного, постоянного курса антибактериального лечения в течение 1—2 лет с обязательной сменой препаратов, под контролем постоянных лабораторных и бактериологических исследований, несмотря на отсутствие в моче бактериальной флоры (при общепринятом методе посева мочи), отмечались частые обострения пиелонефрита. С хроническим пиелонефритом, обусловленным одно- или двусторонним везико-ренальным рефлюксом было 18 детей, с гидронефротической трансформацией — 6, с уретерогидронефрозом — 5, с удвоением почек — 5, с гипертонической формой хронического пиелонефрита с исходом в сморщивание почки — 3, с инфравезикальной обструкцией — 25 детей. Антирефлюксная операция на пузырно-мочеточниковом соустье по Леадбеттеру — Политано выполнена у 20 детей, нефроуретерэктомия — у 5, пластика лоханочно-мочеточникового соустья по Кюстеру—Кучеру — у 6, удаление камней мочевого пузыря, неоимплантация мочеточника в предпузырном отделе — у 4 и меатотомия — у 28 детей. Все больные были подвергнуты рентгенологическому исследованию и только у 4 была обнаружена тенденция к сморщиванию почки на стороне операции- у остальных детей выявлены типичные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.
В микробиологической лаборатории (руководитель — проф. 3. И. Михайлова) доктором медицинских наук А. В. Машковым было проведено исследование мочи у этой группы больных на специальной среде: полужидкая среда с добавлением в нее 1000 ЕД пенициллина в 1 мл. При посеве мочи на эту среду у 37 больных были обнаружены микробы, по структуре напоминающие видоизмененную форму стрептококка, у остальных больных посевы оказались стерильными.
Ликвидация бактериурий при хроническом пиелонефрите еще не является критерием ремиссии или выздоровления больных. Во всех случаях при наличии стерильной мочи следует прибегнуть к ее посевам на специальную среду для выявления протопластов или L-форм. При обнаружении их необходимо продолжить курс медикаментозного лечения до исчезновения этих форм в моче.
Проведенные исследования еще раз убедили нас в целесообразности проведения длительного, непрерывного курса лечения.
Неразрывное сочетание указанных этапов лечения с диспансерным наблюдением ребенка оперировавшим его урологом-хирургом, частые лабораторные и бактериологические контрольные исследования мочи, правильный подбор и частая смена антибактериальных средств, длительный (в течение не менее 1,5—2 лет) непрерывный курс антибактериальной терапии позволят намного улучшить результаты хирургического лечения хронического обструктивной) пиелонефрита у детей.
