Лечение стафилококковой деструкции легких - очерки гнойной хирургии у детей
Лечение детей со стафилококковой деструкцией легкого и плевральными осложнениями должно быть комплексным и патогенетическим. Как правило, всем детям с первых дней назначают стрептомицин, пенициллин, антибиотики широкого спектра действия (ауреомикоин, сигмамицин, эритромицин, оксациллин, тетрациклин и др.). Всегда применяют 2—3 препарата. В день поступления назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем целенаправленно меняют их согласно полученной антибиотикограмме. Постоянный бактериологический контроль позволяет рационально использовать эти препараты. Наиболее выраженный эффект дают антибиотики для внутривенного введения — они создают высокую концентрацию в крови. Проникновение их в очаг воспаления затруднено, так как нарушается проницаемость сосудистой стенки в очаге воспаления.
Создать высокую концентрацию антибиотика в очаге воспаления возможно при непосредственном введении его в очаг. Поэтому в последние годы (Н. Л. Кущ, 1967) используют транскутанное интрапульмональное введение антибиотиков путем пункции в соответствующем межреберье.
После рентгенологического исследования в межреберье, соответствующем проекции воспалительного инфильтрата легкого, производят прокол грудной стенки с последующим введением иглы в инфильтрат легкого. При экссудативных плевритах предварительно осуществляют максимальную аспирацию содержимого плевральной полости. Для внутрилегочного введения мы пользуемся антибиотиками неомицинового ряда (неомицин в дозе по 8000—10 000 ЕД на 1 кг веса в сутки, мономицин по 10 000—25 000 ЕД на 1 кг). 13 день поступления и в последующие дни больному в ткань легкого вводят суточную дозу антибиотиков неомицинового ряда, разведенных на 2—3 мл 0,25% раствора новокаина. Перед первым введением берут пунктат легкою для определения флоры и чувствительности се к антибиотикам. После получения ответа антибиотикограммы производят целенаправленную смену препарата. Обязательным условием перед первым введением является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При наличии эмфизематозно измененной ткани легкого или булл вокруг инфильтрата, субплевральных абсцессов легкого внутрилегочное введение противопоказано из-за возможности развития пневмоторакса или пиопневмоторакса. При больших размерах инфильтрата введение антибиотика осуществляют из одного прокола веерообразно или из двух различных точек.
Параллельно антибактериальной терапии надо повышать защитные и иммунные силы микроорганизма, вести активную борьбу с интоксикацией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Дезинтоксикационная терапия заключается в капельном вливании глюкозы (5—10%) с инсулином, 0,2Г)% раствора новокаина, витаминов, раствора Рингера. Жидкости в организм больного вводятся под контролем диуреза и состояния сердечно-сосудистой системы. При выраженном поражении сердечно-сосудистой системы дезинтоксикацию мы проводим по принципу гидратация — дегидратация (с добавлением гипотиазида, новурита, маннитола). Удобно вводить жидкости и лекарственные средства через катетер, проведенный через внутреннюю или наружную яремную вену в верхнюю полую вену или правое предсердие. При такой методике создается возможность следить за центральным венозным давлением и вовремя замечать нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Одновременно создается высокая концентрация антибиотиков в малом круге кровообращения.
Введение 1%, 3% и 4% раствора бикарбоната натрия позволяет снижать явления дыхательного ацидоза.
Быстрое развитие деструктивных процессов в легочной ткани при стафилококковом поражении свидетельствует о сенсибилизации организма. Поэтому назначение антигистаминных препаратов с целью десенсибилизации (1% и 10% раствор хлористого натрия, пипольфен, супрастин, дипразин, димедрол) дает выраженный эффект, особенно при внутривенном введении их в острой фазе заболевания,
Повышение защитных сил организма больного ребенка осуществляется путем регулярного введения крови, плазмы, сывороточного альбумина. Учитывая ряд недостатков консервированной крови (снижение осмотической стойкости эритроцитов, фагоцитарной способности лейкоцитов, способности крови поглощать кислород, уменьшение количества активных ферментов и гормонов), мы стали широко пользоваться прямым переливанием крови.
С целью повышения защитных сил организма надо назначать также стимуляторы ретикулоэндотелиальной системы (пентоксил, нуклеиновокислый натрий, дибазол). Для создания активного иммунитета необходимо вводить стафилококковый анатоксин. При изучен и и нарастания титра антитоксина в крови больных выявлено, что у них быстро создается напряженный иммунитет, который улучшает прогноз заболевания (Н. Л. Кущ, Г. А. Сопов, А. А. Лыков, 1970).
Лечебные мероприятия избирают в зависимости от стадии развития стафилококковой деструкции легкого. При стафилококковом инфильтрате надо внутрилегочно вводить антибиотики. Это можно делать и при экссудативных плевритах, так как последние возникают при стафилококковом инфильтрате, занимающем всю долю, или при краевом расположении его. При осумкованных плевритах, экссудативных плевритах и абсцессах легкого следует использовать пункционный метод лечения. Детям с пиотораксом и пиопневмотораксом надо производить закрытую торакотомию по общепринятой методике с последующим дренированием плевральной полости трехампульной системой при пиотораксах, а при наличии бронхо-плеврального свища — дренажем по Бюлау или с подключением водоструйного насоса (разряжение от 10 до 33 мм вод. ст.). При пневмотораксах делаем пункцию плевральной полости с последующей аспирацией воздуха аппаратом Патена для расправления легкого. Санацию плевральной полости осуществляем многократно в течение суток антисептическими растворами.
Особую трудность в лечении представляют дети с бронхо-плевральными свищами. Выключение из дыхания одного легкого в остром периоде заболевания существенно ухудшает состояние ребенка. В последнее время с успехом применяют поднаркозное насильственное раздувание легкого по Баирову, которое показано в первые 10—15 дней после наложения дренажа и дает положительный результат в 74,4% случаев (Н. Л. Кущ, Г. А. Сонов и др., 1969).
Благодаря прогрессу анестезиологии, хирургической техники, огромному опыту торакальных операций расширились показания к радикальному лечению детей с легочно-плевральными формами стафилококковой деструкции легкого (С. Л. Либов, Л. Е. Котович, 1969- А. П. Биезинь, 1969- М. Р. Рокицкий, Ю. Ф. Исаков, Я. К. Гауен, 1970, и др.). Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения процесса и, как правило, сводится к лобэктомии, сегментарной или краевой резекции и даже пульмонэктомии. Изучение отдаленных результатов (Б. А. Королев и др., 1969- С. Л. Либов, 1969- Л. Е. Котович, 1969) после лоб- и пульмонэктомии показало значительную деформацию грудной клетки с оперированной стороны, отставание в физическом развитии, возникновение деформирующего бронхита вследствие перестройки бронхиального дерева оставшейся части легкого.
У детей после лобэктомии отмечаются явления бронхита, западение грудной клетки с оперированной стороны, склонность к частым респираторным заболеваниям- рентгенологически наблюдается развитие хронической пневмонии по пневмосклеротическому типу. Данные литературы и наш опыт (Н. Л. Кущ, 1970) заставляют сдержанно относиться к радикальному лечению детей со стафилококковой деструкцией легкого.
В остром периоде заболевания следует широко использовать УВЧ на солнечное сплетение и грудную клетку с последующим назначением ионофореза с хлористым кальцием и аскорбиновой кислотой, йодистым калием, лидазой. После стихания острых явлений назначают массаж и ЛФК.
