Ретроцекальный, тазовый, срединный, левосторонний аппендицит - очерки гнойной хирургии у детей
Ретроцекальный аппендицит
При ретроцекальном аппендиците еще более нечеткая клиническая картина, более тяжелое течение и чаще возникают различные осложнения, чем при других локализациях.
Нечеткость клинических признаков объясняется тем, что червеобразный отросток располагается позади слепой кишки либо ретроперитонеально. Вследствие этого заболевание вначале сопровождается неясными тянущими болями в области поясницы с иррадиацией их в бедро либо в мошонку. При объективном исследовании в поясничной области обнаруживается болезненность, иногда дефанс, положительный симптом Пастернацкого. Изменения со стороны брюшной полости сводятся к нечеткой болезненности в подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки обычно отсутствует. Тошноты и рвоты, как правило, не бывает. Воспаление в червеобразном отростке нередко развивается подобным образом до тех пор, пока в процесс не вовлекается париетальная брюшина, в связи с чем появляются рвота, боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы, характерные для острого аппендицита. Этими особенностями и объясняются более тяжелое течение острого аппендицита при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, частое возникновение очагового и даже разлитого перитонита, вовлечение в воспалительный процесс ретроцекальной клетчатки и т. д.
С целью уточнения диагноза в подобных случаях рекомендуется осмотреть ребенка в положении на левом боку. Ощупывание правой подвздошной области при этом облегчается благодаря тому, что кишечник смещается влево, а червеобразный отросток приближается к передней брюшной стенке. Боль в животе усиливается при разгибании бедра. В подобных случаях очень важно ректальное исследование, при котором обнаруживается максимальная болезненность в правой подвздошной области, иногда отмечается инфильтрация переходной складки брюшины.
Тазовый аппендицит
Тазовый аппендицит возникает в тех случаях, когда вследствие избыточной подвижности слепой кишки либо значительной ее длины червеобразный отросток спускается ниже безымянной линии.
Вследствие небольших размеров полости малого таза и тесного соприкосновения органов, находящихся в нем, при воспалении червеобразного отростка создаются благоприятные условия для вовлечения в воспалительный процесс мочевого пузыря и прямой кишки. У девочек воспалительный процесс может распространиться на внутренние половые органы.
В начале заболевания появляются нерезко выраженные боли внизу живота над лобком или над пупартовой связкой справа. Боли не сопровождаются рвотой- иногда отмечается тошнота. Несколько позже возникают частые позывы и болезненность при мочеиспускании либо частый жидкий стул, в котором может быть примесь слизи, а в некоторых случаях и крови. Эти признаки, низкая локализация боли, отсутствие рвоты, непроизвольного напряжения внизу живота и других симптомов острого аппендицита являются основной причиной диагностических ошибок. Даже при тяжелых деструктивных изменениях червеобразного отростка с вовлечением в воспалительный процесс тазовой брюшины клинические проявления острого аппендицита остаются нечеткими. Решающую роль в диагностике в этих случаях играет ректальное исследование, при котором обнаруживаются резкая болезненность при пальпации, инфильтраты, абсцессы полости малого таза и т. д. Примером может служить следующее наблюдение.
Толя М., 12 лет, поступил в клинику через 36 часов от начала заболевания. Накануне в школе у мальчика появилась боль в надлобковой области, болезненность при мочеиспускании. За медицинской помощью больной не обращался. Ночью боли продолжались, дважды был жидкий стул. Утром при осмотре в поликлинике был заподозрен цистит, назначено консервативное лечение. Однако дома боли усилились, поднялась температура до 38,5°, в связи с чем с подозрением на цистит мальчик был доставлен в клинику. При транспортировке у больного была рвота, в приемном покое она повторилась.
При поступлении основные жалобы на боли внизу живота, частые мочеиспускания. При пальпации передней брюшной стенки выявлена резкая боль в надлобковой области, больше справа- там же обнаружено защитное напряжение мышц. Еще большая болезненность установлена при ректальном и бимануальном исследовании. Наряду с этим обнаружены инфильтрация переходной складки брюшины, выпячивание передней стенки прямой кишки.
На операционном столе обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит, ограниченный полостью малого таза перитонит. Расположение червеобразного отростка тазовое.
В отличие от ретроцекального расположения червеобразного отростка тазовый аппендицит почти всегда ограничивается границами малого таза, в связи с чем разлитые перитониты и другие осложнения не характерны для этой локализации. Образовавшиеся абсцессы в полости малого таза легко доступны для опорожнения.
Срединный аппендицит
Как правило, срединный аппендицит возникает при наличии coecum mobille либо при значительной длине червеобразного отростка. При этой форме аппендицита отмечаются бурное начало, такое же дальнейшее течение с разлитием различных осложнений. В самом начале заболевания возникают резкие боли в околопупочной области, сопровождающиеся тошнотой, частой рвотой, жидким стулом, высокой температурой и частым пульсом. Расположением воспаленного отростка среди петель кишечника объясняется быстрое распространение воспалительного процесса по всей брюшной полости, вследствие чего развиваются вздутие живота, парез кишечника.
Особенностями срединного аппендицита являются также преобладание в клинической картине в одном случае симптомов непроходимости кишечника, в другом — явлений разлитого перитонита, в третьем — развитие аппендикулярного инфильтрата либо межкишечного абсцесса. Эти особенности зависят от возраста ребенка, способности его организма ограничить воспалительный процесс, от развития спаек между петлями кишечника и т. д. У маленьких детей чаще отмечаются явления разлитого перитонита, у старших детей — клиника непроходимости либо межкишечного абсцесса.
Левосторонний аппендицит
Левосторонний аппендицит, так же как и срединный, встречается редко. Такое положение червеобразного отростка связано с нарушением нормального вращения кишечника в период внутриутробного разлития младенца либо с обратным расположением внутренних органов (situs viscerus inversus).
Диагностика не представляет затруднений, поскольку правостороннее расположение сердца, ле-востороаняя позиция печени и т. д. дают право думать об остром аппендиците при появлении боли в левой подвздошной области.
Наибольшее количество диагностических ошибок, а следовательно, и осложнений встречается при левостороннем расположении червеобразного отростка, вызванном нарушением нормального вращения кишечника. Большинство этих больных берут на операционный стол с невыясненным диагнозом.
Как при срединном расположении, так и при левосторонней локализации воспаленный червеобразный отросток находится среди петель тонкого кишечника, в связи с чем возникают межпетельные абсцессы, разлитые перитониты, непроходимость кишечника на почве спаечного процесса. Боли появляются остро, среди полного здоровья- локализуются в левой подвздошной области либо слева от пупка. Здесь же отмечается напряжение мышц живота- рано появляется симптом Щеткина — Блюмберга. Возможно быстрое развитие клинической картины непроходимости кишечника.
Дополнительными методами обследования при этой форме является контрастная рентгеноскопия либо рентгенография органов брюшной полости, при которой обнаруживается левостороннее расположение толстой кишки.
