Пионефроз - очерки гнойной хирургии у детей
Видео: Что делает нас чадами Божиими - Святитель Лука Крымский (Войно-Ясенецкий)
Видео: Святитель Лука Крымский - Толкование на молитву святого Ефрема Сирина
Пионефроз — конечная стадия развития острого воспалительного процесса в почке. В большинстве случаев ему предшествует длительно текущий, плохо леченный, запущенный пиелонефрит, основной причиной которого являются нарушенный пассаж мочи и инфекция. Крайне редко причина возникновения пионефроза у детей кроется в карбункуле почки, вскрывшемся в околопочечную клетчатку. Под нашим наблюдением находилось 9 детей с длительно текущим пионефрозом, приведшим к гнойно-деструктивному расплавлению почечной ткани и ее гибели.
Патологическая анатомия. Почка представляет собой тонкостенный мешок, наполненный гноем, мочой и продуктами тканевого распада- стенки лоханки утолщены и воспалены. При микроскопическом исследовании сохранившихся участков почечной ткани обнаруживаются (признаки хронического воспаления с гибелью нефронов, склерозом и жировой дистрофией паренхимы. Гнойный процесс распространяется на фиброзную капсулу и паранефральную клетчатку — возникает пери- и паранефрит. Околопочечная клетчатка склерозирована, фиброзная капсула утолщена и интимно спаяна с окружающими тканями и почкой.
Клиника. В анамнезе у всех больных удается установить длительный срок течения болезни. На первом этапе ее развития у ребенка характерна типичная клиническая картина острого пиелонефрита, лечение которого было или кратковременным, или недостаточно эффективным. Детальное урологическое обследование этих больных чаще всего не проводилось.
Второй этап болезни характеризуется клиникой хронического пиелонефрита с периодически возникающими обострениями. Дети жалуются на периодически усиливающиеся боли в боку. Температура субфебрильная. Моча мутная, при ее микроскопическом исследовании обнаруживаются лейкоциты, покрывающие все поле зрения, чаще высевается В. coli. Нередко пальпируется увеличенная, чаще болезненная почка. В период обострения, сопровождающегося ухудшением общего состояния, повышением температуры, увеличением в размере почки, моча становится светлой. При цистоскопии (отсутствии нарушения уродинамики) обнаруживается выделение из устья мочеточника больной почки густого гноя. Экскреторная урограмма подтверждает отсутствие функции почки. На ретроградной пиелограмме видны полости различной величины с нечеткими контурами. Лоханка не увеличена.
Больная Г., 14 лет, с 10-летнего возраста часто жалуется на приступообразные боли в правом подреберье, продолжающиеся 3—4 дня с повышением температуры до 39°. Неоднократно находилась на стационарном лечении с диагнозом гепатохолецистита.
Терапия была безуспешной. Последний приступ до поступления в нашу клинику отмечался в апреле 1971 г. на протяжении 3 дней, сопровождался повышением температуры до 40°, гнойной мочой. Впервые тяжесть в нравом боку почувствовала в апреле 1971 г. При обследовании ребенка в соматическом отделении на радиоизотопной урографии выявлен симптом «немой» правой почки. На экскреторной урограмме определяется тень значительно увеличенной почки. Анализ крови без патологии. Активные лейкоциты — единичные в препаратах. Анализ мочи по Аддису: л. 10 000 000, эр. 160 000, цилиндров нет. Посев мочи — В. coli. Удельный вес 1022 при диурезе 885 мл.
При поступлении в нашу клинику состояние ребенка нетяжелое. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту. Мочеиспускание в норме. На 4-е сутки появились резкие боли в правом боку. Резко повысилась температура до 39°. В анализах мочи лейкоциты занимают все поле зрения. При цистоскопии из правого устья выделяется гнойная густая моча. В анализах мочи по Аддису: л. 80 000 000, в посеве — В. coli. На инфузионной пиелограмме правая почка не функционирует.
После предоперационной подготовки произведена операция. Правая почка кистозно изменена, размером 15x10x10 см, флюктуирует, плотно спаяна с окружающей клетчаткой. Верхний полюс ее резко истончен. Лоханочный аппарат сильно увеличен в объеме (6X6X6 см). Мочеточник резко расширен. Почка с трудом выделена из окружающей ткани. Капсула склерозирована, плотно спаяна с паренхимой. Экспресс-биопсия: ткапь почки значительно склерозирована, кистозно изменена. Произведены нефрэктомия и удаление мочеточника до интрамурального отдела с ушиванием его культи. По вскрытии почки выделилось 60 мл густого гиоя, паренхима истончена до 0,1 см. Лоханка и чашечный аппарат резко расширены. Послеоперационный период протекал гладко. На 15-е сутки после операции девочка выписана в удовлетворительном состоянии. Анализ мочи в норме. Боли отсутствуют.
В данном наблюдении длительно протекающий хронический пиелонефрит оценивался как гепатохолецистит, в связи с чем не проводилось лечение пиелонефрита. Длительный срок заболевания сопровождался большой деструкцией почечной ткани и образованием пионефроза.
За последние годы у больных с пионефрозом мы проводим комплекс исследований, позволяющий убедиться в полном отсутствии функции почки. Он включает инфузионную пиелографию, а во время оперативного вмешательства — экспресс-биопсию участка макроскопически сохранившейся паренхимы почки. Подобная тактика позволяет хирургу в отдельных случаях сохранить один или два сегмента почки, менее подвергнувшиеся патологическому процессу.
Лечение. Единственным методом лечения является операция. При сохранившейся функции в отдельных сегментax почки целесообразна резекция только погибшего участка с восстановлением пассажа мочи при нарушенной уродинамике. Мы к подобным операциям не могли прибегнуть, так как при клинико-ренттенологическом и морфологическом исследовании у всех больных обнаружена полная потеря функции почки, в связи с чем произведена нефрэктомия.
В последние годы установлено, что после нефрэктомии оставшаяся единственная почка даже при отсутствии нарушения ее функции часто подвержена различным заболеваниям, компенсаторная функция ее при определенных условиях истощается. Поэтому все дети после нефрэктомии должны находиться на специальном учете у педиатров-нефрологов и урологов.
