Осложнения острого аппендицита - очерки гнойной хирургии у детей
Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями острого аппендицита у детей являются перитонит и формирование аппендикулярного инфильтрата. Эти осложнения вызваны поздней госпитализацией детей вследствие трудностей и ошибок диагностики. Если в настоящее время аппендикулярный инфильтрат у детей встречается довольно редко и чаще у детей в возрасте 12—14 лет, то аппендикулярные перитониты, по данным разных авторов (С. Я. Долецкий, М. М. Кучерева, Л. Е. Ким, 1971), отмечаются в 8,2—14,5% случаев, при этом чем меньше ребенок, тем чаще острый аппендицит осложняется перитонитом.
Клиническая картина перитонита аппендикулярного происхождения у детей весьма разнообразна и зависит от возраста ребенка, продолжительности заболевания, распространенности воспалительного процесса, вирулентности микрофлоры, а также от тяжести деструктивных процессов © червеобразном отростке. Например, при флегмонозном либо гангренозном аппендиците явления перитонита развиваются исподволь, интенсивность болевой реакции постепенно нарастает, в связи с чем трудно установить начало вовлечения в воспалительный процесс брюшины. При перфорации червеобразного отростка, наоборот, отмечается четкое начало перитонита с появлением резких болей и распространением их по всему животу. Дети становятся беспокойными, плачут, часто хватаются руками за живот. По мере нарастания интоксикации двигательное беспокойство сменяется адинамией, ребенок становится вялым, сонливым. Это может создать у окружающих впечатление, что боли у малыша уменьшились и состояние его улучшилось.
Кроме болевой реакции, у больных с явлениями перитонита наблюдается многократная р в о т а, у детей младшего возраста нередко неукротимая. При развитии пареза кишечника отмечается зияние пилорического отдела желудка, в связи с чем в рвотных массах появляется примесь желчи либо кишечное содержимое.
Температура в начальных фазах развития перитонита высокая (39—40°). При позднем поступлении детей, наличии резкой интоксикации она может быть субфебрильной либо нормальной и даже пониженной (35°).
Пульс очень частый, слабого наполнения, нередко наблюдаются аритмия и несоответствие его температуре тела. Таны сердца приглушены, отметаются тахикардия, систолический шум у верхушки.
Общее состояние детей уже через несколько часов от момента развития перитонита становится тяжелым, лицо осунувшимся, глаза западают, нос заостряется. Кожные покровы сухие, землистого оттенка. Положение ребенка в постели вынужденное: на. правом боку с подогнутыми к животу ногами- при разгибании их в тазобедренном суставе боли усиливаются.
При осмотре ребенка отмечается сухой, как щетка язык, обложенный коричневым либо желтым налетом с неприятным запахом изо рта. Живот вздут, не принимает участия в акте дыхания, при пальпации и перкуссии выявляется резкая болезненность. Мышцы передней брюшной стенки по всему животу напряжены. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный. У маленьких детей гипогастральная область пастозна, вены передней брюшной стенки расширены. При запущенных формах перитонита и резко выраженной интоксикации вскоре наступает фаза декомпенсации, ребенок становится безучастным к окружающему, а при пальпации живота ни болевой реакции, ни напряжения мышц, ни симптома Щеткина — Блюмберга определить не удается.
Изменения со стороны крови бывают различными. В начальных фазах заболевания, как правило, отмечается высокий лейкоцитоз, однако в дальнейшем количество лейкоцитов в связи с нарастающей интоксикацией может снижаться вплоть до нормы либо выявляется лейкопения.
Более ценны как в диагностическом, так и в прогностическом отношении показатели формулы крови. Отсутствие эозинофилов, значительный сдвиг влево, появление большого количества незрелых клеток свидетельствуют о тяжелом, запущенном перитоните, явлениях резко выраженной интоксикации. Еще большее значение имеют биохимические исследования крови. При перитонитах резко нарушается кислотно-щелочное равновесие, в результате чего часто отмечается метаболический ацидоз. При наличии неукротимой рвоты и частого жидкого стула развиваются гипокалиемия, хлорпенический метаболический алкалоз. Снижение содержания калия в сыворотке крови до 11 —12 мг% и ниже (при норме 16—20 мг%) является весьма неблагоприятным прогностическим признаком.
Вследствие нарушения кровообращения, переполнения сосудов брюшной полости и нарушения клеточной гидратации происходит снижение объема циркулирующей крови. При тяжелых перитонитах увеличивается гематокрит крови до 50—60 (Г. В. Лебедев, 1969, и др.). Изменение со стороны белковых фракций крови сводится к снижению уровня альбумина и повышению -количества глобулинов. Альбумин-глобулиновый коэффициент во всех случаях остается ниже нормы (М. Э. Сей, 1967- Г. В. Лебедев, 1969).
Явления интоксикации ведут к резкому нарушению со стороны ночек. В моче появляются белок, выщелоченные и свежие эритроциты и лейкоциты, а иногда и цилиндры.
При рентгенологическом исследовании ребенка в брюшной полости определяется большое количество газа, множество горизонтальных уровней жидкости, развивающихся в результате динамической непроходимости. При перфорации червеобразного отростка и поступлении газа в свободную брюшную полость его можно обнаружить в виде тонкой серповидной полоски под диафрагмой. Как уже указывалось, в правой подвздошной области в результате воспалительной инфильтрации тканей и скопления гноя может отмечаться гомогенное затемнение, по своей интенсивности напоминающее тень печени.
Аппендикулярный инфильтрат у детей образуется соответственно месту расположения червеобразного отростка, но наиболее часто он локализуется в правой подвздошной области. Выявляется инфильтрат чаще на 3—5-й день от момента заболевания. Клинически начало заболевания характеризуется симптомами, присущими острому аппендициту (боли в животе, одно-двукратная рвота, небольшое повышение температуры). При поступлении детей в стационар в указанные сроки отмечаются явления умеренно выраженной интоксикации, боли в животе, повышение температуры до 38—39°, учащение пульса, тахикардия.
При осмотре ребенка нередко обнаруживается вздутие живота либо его асимметрия, отставание в дыхании передней брюшной стенки. При ощупывании определяется болезненное опухолевидное образование, обычно плотное, неподвижное, без четких границ.
При ретроцекальном, срединном или тазовом расположении червеобразного отростка диагностика инфильтратов аппендикулярного происхождения в большинстве случаев весьма затруднительна. В связи с этим нередко возникают диагностические ошибки. Примером может служить следующее наблюдение.
Андрей Л., 2 лет, поступил в клинику на 12-й день заболевания, которое началось с появления болей в животе, повышения температуры до 37.5°, двукратной рвоты, поноса. Участковый врач, осмотрев ребенка, обнаружил катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, в связи с чем ребенку было назначено соответствующее лечение в домашних условиях. Через 3 дня состояние больного ухудшилось. 13 районной больнице, куда он был затем госпитализирован, проводилась антибактериальная терапия по поводу пневмонии. Позже была обнаружена опухоль в области правого подреберья. С диагнозом «опухоль Вильмса» ребенок переведен в нашу клинику.
При поступлении общее состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные, выражены явления интоксикации. Пульс частый — 120—130 ударов в минуту, слабого наполнения, ритмичный. Дыхание 36—40 в минуту, температура нормальная, живот вздут, асимметричен. В правой половине его на уровне пупка определяется опухолевидное образование с четкими краями, плотной консистенции, неподвижнее, малоболезненное. Со стороны почек отклонений от нормы не выявлено. Ввиду характерных для острого аппендицита начала заболевания, выраженных явлений интоксикации, высокого лейкоцитоза (18 000—22 000), а также наличия опухолевидного образования в брюшной полости был поставлен диагноз аппендикулярного инфильтрата. Консервативное лечение в течение 2 недель привело к полному рассасыванию инфильтрата, снятию интоксикации. Через 2 месяца произведена аппендэктомия, во время которой обнаружено, что червеобразный отросток на всем протяжении припаян к слепой кишке. Последняя имеет длинную брыжейку и расположена высоко среди петель топкого кишечника.
Течение инфильтратов, их исход зависят от многих причин, в том числе от возраста ребенка, реактивности детского организма, качества лечения и др. При благоприятном течении наблюдается постепенное рассасывание инфильтрата в течение 2—3 недель. При этом уменьшаются боли в животе, улучшается общее состояние, ослабевают явления интоксикации, постепенно уменьшаются размеры инфильтрата, нормализуются температура и показатели крови. Пальпаторно инфильтрат становится слегка подвижным, малоболезненным, имеет более четкие границы. Однако чаще у детей происходит расплавление инфильтрата, в результате чего образуется ограниченный гнойник либо инфекция распространяется по всему животу и тогда возникают явления разлитого перитонита.
При разлитом перитоните резко ухудшается общее состояние ребенка, нарастают явления интоксикации, появляются гектическая температура, симптом раздражения брюшины, развивается картина перитонита. В случае прорыва гнойника в свободную брюшную полость могут возникнуть явления токсемического шока. Больной покрывается холодным липким потом, цвет лица его становится землистым, быстро заостряются черты лица, язык сухой, появляется частая рвота, живот вздувается, однако непроизвольного напряжения мышц передней брюшной стенки либо других проявлений раздражения брюшины не определяется. Пульс частый, слабого наполнения, максимальное артериальное давление надает до 70—60 мм рт. ст., минимальное давление не определяется. Ребенок становится безучастным, не реагирует на окружающее и при несвоевременном оказании помощи вскоре погибает.
Образование ограниченного гнойника при расплавлении инфильтрата также сопровождается ухудшением общего состояния, нарастанием признаков интоксикации и явлений раздражения брюшины, однако выражены эти явления менее резко. Важным симптомом перехода инфильтрата в абсцесс является изменение постоянно высокой температуры на гектическую. В связи с этим крайне важен контроль за суточной (через 2—3 часа) температурной кривой.
В связи с размягчением инфильтрата, появлением признаков зыбления необходимо немедленное его опорожнение.
У детей такие гнойники очень редко прорываются в просвет кишечника либо мочевого пузыря.
