Показания к аппендэктомии - аппендикулярный инфильтрат - осложнения аппендэктомии
Особое место в хирургической тактике занимает аппендикулярный инфильтрат, который возникает при поздней диагностике, главным образом в результате врачебных ошибок догоспитального периода (В. Г. Митрофанов с соавт., 1969). Совершенно справедливо считается, что от оперативного вмешательства при обнаруженном инфильтрате следует воздержаться (Н. Н. Еланский, 1956- Ю. А. Яксанов, 1963, и др.). Действительно, оперативное вмешательство в этих условиях не только представляет чрезвычайные технические трудности и сопровождается очень большой операционной травмой, но и чревато опасностью генерализации перитонита. Вместе с тем, рассматривая образование аппендикулярного инфильтрата как выражение защитных сил организма больного, мы вправе рассчитывать на благоприятный исход развившегося воспаления. При этом можно согласиться с рядом авторов (Е. Г. Дубейковская, 1954, и др.)» которые считают, что хирургическая тактика в практике детской хирургии должна быть более активной, так как пластические свойства брюшной полости у детей выражены слабее, ввиду недоразвития большого сальника.
Наблюдение за больными с инфильтративными формами острого аппендицита представляет большие трудности и требует от врача пристального внимания. Этим больным показан строгий постельный режим и пребывание в стационаре не менее 2—3 недель с повседневным клинико-лабораторным наблюдением.
Лечебная тактика определяется стадией развития инфильтрата. Принято различать 2 фазы в течении этого осложнения: 1. Фаза прогрессирования процесса. 2. Фаза отграничения инфильтрата (Я. Д. Витебский, 1956). К этому следует добавить следующие 2 фазы: 3. Фаза образования периаппендикулярного абсцесса или фаза регресса инфильтрата при благоприятном течении. 4. Фаза генерализации перитонита.
Консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата в большинстве случаев приводит к излечению: по данным Д. А. Арапова (1958), больных обычно выписывают на 18—21-й день, хотя к этому сроку полного рассасывания инфильтрата еще нет. Аппендэктомию производят через 2—3 месяца после ликвидации инфильтрата и через 4 — 5 месяцев — после вскрытия абсцесса (Н. Б. Седова, 1958, и др.). Патологические изменения в червеобразном отростке (облитерация просвета), по данным Ю. А. Яксанова (1964), были установлены у 26,3% больных, но сохранение структуры стенки отростка не гарантирует от рецидива.
Оперативное лечение аппендикулярного инфильтрата предпринимается в крайних случаях при нарастающих симптомах общей интоксикации, свидетельствующих о развитии ограниченного или разлитого перитонима. Оперативное пособие в этих условиях должно быть минимальным. Нередко ограничиваются только дренированием брюшной полости без удаления червеобразного отростка. При благоприятной операционной ситуации червеобразный отросток должен быть удален, особенно при значительной деструкции его стенки. Мы наблюдали развитие пилефлебита при аппендикулярном инфильтрате, который связан с тем, что при лечении периаппендикулярного абсцесса последний был вскрыт без удаления отростка. На возможность такого осложнения указывает также
В. Шима (1962), рекомендуя проводить аппендэктомию при гангрене червеобразного отростка.
Аппендэктомия в условиях периаппендикулярного абсцесса должна быть произведена аккуратно, щадяще и только при благоприятных условиях. Мы наблюдали генерализацию перитонита при аппендэктомии.
Больной С., 26 лет, доставлен в клинику 9/Х 1968 г. с жалобами на резкие боли в правом подреберье и подложечной области, повышение температуры до 38,4°. Диагноз врача скорой помощи — острый холецистит.
30/IX в поезде у больного появились острые боли в животе, в связи с чем был снят с поезда и госпитализирован в районную больницу, где находился на лечении в течение 7 дней по поводу острого холецистита. Состояние несколько улучшилось. Больной выписан из больницы и приехал в Киев. Боли в животе продолжали беспокоить, но носили более тупой характер. 8/Х 1968 г. в 20 часов состояние больного резко ухудшилось. Усилились боли в правом подреберье и подложечной области. Из-за болей не мог спать.
При поступлении показаний к экстренному оперативному вмешательству не было. Проводилось лечение — антибиотики, спазмолитики (атропин, папаверин, платифиллин), околопочечные новокаиновые блокады. Состояние больного оставалось без изменений до 10/Х 1968 г.
10/Х 1968 г. в 7 часов в правом подреберье определяется нерезко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, болезненность в правой подвздошной области. Произведено повторное исследование мочи, крови. Отмечено увеличение количества лейкоцитов до 18 800, нарастание сдвига лейкоцитарной формулы влево (с. 68,5%, п. 10,5%, лимф. 11%, мон. 10%, РОЭ 19 мм/час). Повышение температуры до 38,9°. Эффекта от проводимой консервативной терапии мы не наблюдали
Картина заболевания укладывалась в симптомокомплекс флегмонозного холецистита, возможно, с перфорацией пузыря, либо высоко расположенного аппендикулярного инфильтрата с его нагноением. Появились показания к срочной операции.
10/Х 1968 г. под эндотрахеальным наркозом произведен правосторонний трансректальный разрез. В правой подвздошной области определяется плотный воспалительный инфильтрат размерами 7X6 см, связанный со слепой и восходящей ободочной кишкой. Инфильтрат интимно сращен с боковой пристеночной брюшиной. При попытке отделить инфильтрат от пристеночной брюшины выделилось до 80 мл густого гноя с колибациллярным запахом. В полости гнойника располагается гангренозный червеобразный отросток, распластанный на слепой кишке и замурованный в спайках. Произведена аппендэктомия, при этом вынужденно частично разрушили образовавшиеся спайки. Брюшная полость широко дренирована.
Послеоперационный период протекал тяжело, прогрессировали явления перитонита. Применяемая интенсивная терапия была неэффективной, нарастал парез кишечника.
17/Х 1968 г. появилось резкое психомоторное возбуждение, во время которого произошла эвентрация петель тонкого кишечника. Под эндотрахеальным наркозом ушили брюшную полость кожными пластиночными швами. Наложен перитонеальный диализ. Состояние больного ухудшалось и 18/Х 1968 г. он умер.
В данном наблюдении тяжелое осложнение инфильтративной формы острого аппендицита — гангрена червеобразного отростка с перфорацией и образованием периаппендикулярного абсцесса — потребовало срочной операции, во время которой удаление червеобразного отростка было обоснованным, но в процессе аппендэктомии были разрушены защитные барьеры, что привело к генерализации перитонита и смерти больного.
Строгие показания к операции при остром аппендиците диктуются многими соображениями: определенным операционным риском, опасностью аппендэктомии при отсутствии патологических изменений в червеобразном отростке, но при другом, подчас очень серьезном заболевании — подобные ситуации неоднократно освещались в хирургической литературе (А. П. Подоненко-Богданова, 1968, и др.), вероятностью развития сложных в диагностическом и лечебном отношениях органических и функциональных осложнений. Все это в неменьшей степени относится к хроническому аппендициту.
Мы противники той точки зрения, что аппендэктомия является простой и безобидной операцией и она возможна при малых признаках аппендицита (Ю. Н. Павлова, 1955- Ш. X. Мурлага, 1960- Ф. Ф. Усиков, 1961). По совершенно справедливому замечанию И. В. Давыдовского, массовое удаление червеобразных отростков без особых последствий для организма не является аргументом в пользу того, что этот орган вообще является лишним. Не останавливаясь на физиологических последствиях этого вмешательства, необходимо подчеркнуть, что, кроме плохих отдаленных результатов, эта операция опасна, как и всякая операция, сопровождающаяся вскрытием брюшной полости и просвета кишки.
