Профилактика тромбоэмболических осложнений - осложнения аппендэктомии

Значительные трудности, возникающие в диагностике и лечении послеоперационных тромбоэмболических осложнений, высокая летальность, все возрастающее их количество требуют проведения продуманной системы профилактических мероприятий. Среди последних следует выявлять тромбоопасных больных и проводить неспецифическую и специфическую профилактику.
Выявление этих больных имеет большое практическое значение, так как именно на них среди огромной массы больных аппендицитом следует обратить особое внимание, сконцентрировать силы и средства для предотвращения тромбоэмболии. Большое значение имеет клиническая оценка состояния больных. Предрасполагающими к тромбозу факторами являются пожилой возраст, заболевания сердца, длительное пребывание в постели, ожирение. Немаловажное значение имеет само развитие гнойно-воспалительного процесса и перенесенной аппендэктомии.
Выявление у больных таких сосудистых заболеваний, как тромбофлебит и флеботромбоз, при этом именно флеботромбозу нижних конечностей и таза в патогенезе тромбоэмболии легочной артерии придается большое значение.
Весьма важно лабораторное изучение свертывающей системы крови. Вместе с тем необходимо отметить, что свертывающая система крови представляет собой динамическое соотношение свертывающей и антисвертывающей систем, и было бы ошибочным думать, что только количественные изменения факторов свертывания, например, фибриногена, протромбина и других, приводит к тромбозу, а снижение их уровня исключает тромбоэмболию (Е. М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969- М. С. Мачабели, 1970- А. И. Трегубенко, 1972).
В связи с этим требуется динамическое наблюдение за свертывающей и антисвертывающей системой крови путем изучения коагулограммы у тромбоопасных больных, а также исследования функциональных взаимоотношений между ними посредством пробы Б. А. Кудряшова (1960). Она основана на сопоставлении коагулограммы, взятой в обычных условиях, с коагулограммой крови, взятой через 10—15 минут после наложения жгута и создания венозной гиперемии. По теории Б. А. Кудряшова, после наложения жгута начинаются процессы внутрисосудистого свертывания, в связи с чем происходит резкая активация антисвертывающей системы крови, возрастает фибринолитическая активность и увеличивается содержание гепарина. Эта проба отражает функциональные возможности и взаимоотношения свертывающей и антисвертывающей систем и может быть очень полезной в выявлении тромбоопасных больных. Повышение фибринолитической активности на 20% и выше, а гепарина на 1—2,5 ед. в крови, взятой через 10—15 минут после венозной гиперемии по отношению к крови, взятой обычной венепункцией, считается положительной пробой, свидетельствующей об активном состоянии антисвертывающей системы. Сомнительная проба при повышении только фибринолитической активности или гепарина и отрицательная проба — при отсутствии одновременного их повышения. Больные с сомнительной и отрицательной пробой подвержены возникновению тромбоэмболических осложнений (Б. А. Кудряшов, 1964, 1965- Е. М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969).
В клинике довольно широко применяют различные эмпирические схемы выявления тромбоопасных больных. В основе их лежат клинический опыт оценки различных показателей (возраст, пол) функционального состояния свертывающей системы крови. Наибольшее распространение получила схема Доманига (табл. 7).
ТАБЛИЦА 7. Схема Доманига

Сумма баллов, равная 11 или выше, указывает на тромбоопасность. Приведенная схема, как и другие эмпирические схемы (Рупперт, Венцель), не точна и дает только относительную ориентировку в тромбоопасности больных.
Выявленные по клиническим и лабораторным данным такие больные нуждаются в проведении специфической и неспецифической профилактики.
Неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений направлена на стимуляцию антисвертывающей системы и поддержание ее активности на должном уровне в послеоперационном периоде. Некоторые хирурги считают ее основной в профилактике тромбоэмболий (Stalport, 1955- Vosschulte, 1964). Учитывая огромное количество производимых аппендэктомий, этой профилактике следует уделять пристальное внимание.
Современные исследования свертывающей и антисвертывающей систем крови выявили влияние на нее оперативного вмешательства и таких факторов, приводящих к гиперкоагуляции, как операционная травма и активация тканевых прокоагулянтов (И. Г. Туровец, 1970), болевой синдром (В. П. Балуда, 1960- О. Я. Ковш, 1959- Rehn, 1955), нагноение операционной раны (Е. М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969), длительное пребывание в постели и замедление тока крови (Н. И. Бганцев, 1962- Schlag, 1963- Ochsner с соавт., 1970), частые внутривенные инфузии (М. И. Коломийченко, В. А. Акимов, 1959) и др.
Неспецифическую профилактику тромбоэмболических осложнений проводят на всех этапах лечения больных острым и хроническим аппендицитом. Предоперационный период должен быть использован для нормализации функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, максимального снижения психологического воздействия предстоящей операции и больничной обстановки, куда больной зачастую поступает впервые. Следует широко применять транквилизаторы в пред- и в послеоперационном периоде.
Большие требования предъявляются периоду операции. Вмешательство следует производить безболезненно при достаточно широком доступе к червеобразному отростку. Это создает необходимые условия для уменьшения технических трудностей и затягивания вмешательства. Бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз с минимальным объемом лигируемых тканей способствует уменьшению попадания в кровь тканевых прокоагулянтов.
В послеоперационном периоде необходима ранняя активизация больного. Уже на следующий день после аппендэктомии при отсутствии разлитого перитонита и других тяжелых осложнений мы поднимали больных. Как указывал активный пропагандист раннего вставания М. А. Кимбаровский, при этом имеет значение не сидение в постели, а ходьба. В дальнейшем это положение нашло подтверждение в работах Wright, Osborne, указавших на увеличение в несколько раз скорости кровотока при ходьбе, а мышечное напряжение способствует усилению спонтанного фибринолиза Cioffi, Imbimbo (1961).
В тех случаях, когда нет возможности ранней активизации больного, необходимо принять меры к усилению кровотока в нижних конечностях путем придания им возвышенного положения и бинтования. Большое значение имеет лечебная гимнастика, которую особенно настойчиво следует проводить у больных, находящихся в тяжелом состоянии, с различными осложнениями.
Массаж голеней и бедер, рекомендуемый Е. М. Дедковой, Г. И. Лукомским (1969), Lorhan (1955), применяется не всеми хирургами в связи с опасностью отрыва тромба при бессимптомном течении флеботромбоза.
При повторных тромбоэмболиях легочной артерии, безуспешной антикоагулянтной терапии тромбозов вен конечностей и таза, а иногда и как первичная превентивная мера в настоящее время применяют перевязку нижней полой вены. Операция впервые описана Т. Кохером, а применена Тренделенбургом в 1911 г. Но только в последние годы она широко распространена, особенно в США. Противопоказанием считается возраст больного старше 80 лет и наличие злокачественных новообразований (Knothe, 1970). Перевязку выполняют экстраперитонеально между бифуркацией и печеночными венами. Е. М. Дедкова и Г. И. Лукомский (1969) указывают на возможность пликации вены аппаратом УКБ-25. Miles (1966) накладывает специальный тефлоновый зажим, сохраняющий кровоток, но не пропускающий тромбы. Возможно развитие гипотензии, почечной недостаточности, тромбозов вен подвздошно-бедренного сегмента, возникновение трофических язв. После операции накладывают эластический бинт от кончиков пальцев до паховой складки.
По данным Oshcner с соавторами (1970), из 315 наблюдений перевязка полой вены дала у 73% больных отличный результат, у 22% — хороший и у 5% — удовлетворительный. Постоянный отек возник у 3,9%, варикозные язвы — у 9,7% больных.
До настоящего времени в литературе нет единого мнения о целесообразности профилактики тромбозов и эмболий назначением антикоагулянтов. Опасность геморрагических осложнений, возможность отрыва тромба побудили Linton (1946), Stalport (1955), Vosschulte (1964) отказаться от применения антикоагулянтов и осуществлять только неспецифическую профилактику (Deutsch, Leeb, 1957). Д. П. Павловский (1967) пропагандирует широкое применение антикогулянтов после самых разнообразных вмешательств. Мы не оправдываем это у больных, перенесших аппендэктомию, полностью разделяя мнение И. Г. Туровца ( 1964), de Bakey (1954) и других, что подобная практика опасна и не оправдана. Вместе с тем считали специфическую профилактику абсолютно показанной при выявлении тромбоопасных больных.
Мы применяли антикоагулянты непрямого действия начиная со 2—3-х суток после аппендэктомии. В необходимых случаях эти сроки могут быть сокращены. При невозможности энтерального приема антикоагулянтов и необходимости получения немедленного эффекта применяли гепарин. Контроль за действием антикоагулянтов осуществляется исследованием коагулограммы. При благоприятном течении послеоперационного периода следует постепенно снижать дозы антикоагулянтов с 10—12-го дня их назначения. Гепарин применяют первые 2—3 суток специфической профилактики, в дальнейшем заменяя его антикоагулянтами непрямого действия.