Профилактика тромбоэмболических осложнений - осложнения аппендэктомии
Значительные трудности, возникающие в диагностике и лечении послеоперационных тромбоэмболических осложнений, высокая летальность, все возрастающее их количество требуют проведения продуманной системы профилактических мероприятий. Среди последних следует выявлять тромбоопасных больных и проводить неспецифическую и специфическую профилактику.
Выявление этих больных имеет большое практическое значение, так как именно на них среди огромной массы больных аппендицитом следует обратить особое внимание, сконцентрировать силы и средства для предотвращения тромбоэмболии. Большое значение имеет клиническая оценка состояния больных. Предрасполагающими к тромбозу факторами являются пожилой возраст, заболевания сердца, длительное пребывание в постели, ожирение. Немаловажное значение имеет само развитие гнойно-воспалительного процесса и перенесенной аппендэктомии.
Выявление у больных таких сосудистых заболеваний, как тромбофлебит и флеботромбоз, при этом именно флеботромбозу нижних конечностей и таза в патогенезе тромбоэмболии легочной артерии придается большое значение.
Весьма важно лабораторное изучение свертывающей системы крови. Вместе с тем необходимо отметить, что свертывающая система крови представляет собой динамическое соотношение свертывающей и антисвертывающей систем, и было бы ошибочным думать, что только количественные изменения факторов свертывания, например, фибриногена, протромбина и других, приводит к тромбозу, а снижение их уровня исключает тромбоэмболию (Е. М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969- М. С. Мачабели, 1970- А. И. Трегубенко, 1972).
В связи с этим требуется динамическое наблюдение за свертывающей и антисвертывающей системой крови путем изучения коагулограммы у тромбоопасных больных, а также исследования функциональных взаимоотношений между ними посредством пробы Б. А. Кудряшова (1960). Она основана на сопоставлении коагулограммы, взятой в обычных условиях, с коагулограммой крови, взятой через 10—15 минут после наложения жгута и создания венозной гиперемии. По теории Б. А. Кудряшова, после наложения жгута начинаются процессы внутрисосудистого свертывания, в связи с чем происходит резкая активация антисвертывающей системы крови, возрастает фибринолитическая активность и увеличивается содержание гепарина. Эта проба отражает функциональные возможности и взаимоотношения свертывающей и антисвертывающей систем и может быть очень полезной в выявлении тромбоопасных больных. Повышение фибринолитической активности на 20% и выше, а гепарина на 1—2,5 ед. в крови, взятой через 10—15 минут после венозной гиперемии по отношению к крови, взятой обычной венепункцией, считается положительной пробой, свидетельствующей об активном состоянии антисвертывающей системы. Сомнительная проба при повышении только фибринолитической активности или гепарина и отрицательная проба — при отсутствии одновременного их повышения. Больные с сомнительной и отрицательной пробой подвержены возникновению тромбоэмболических осложнений (Б. А. Кудряшов, 1964, 1965- Е. М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969).
В клинике довольно широко применяют различные эмпирические схемы выявления тромбоопасных больных. В основе их лежат клинический опыт оценки различных показателей (возраст, пол) функционального состояния свертывающей системы крови. Наибольшее распространение получила схема Доманига (табл. 7).
ТАБЛИЦА 7. Схема Доманига
Показатели | Балл |
Возраст | |
от 20 до 50 лет | 2 Видео: Осложнения гриппа |
от 51 до 90 лет | 3 |
Пол | |
мужской | 1 |
женский | 2 |
Конституция | 1 |
астеническая | |
нормостеническая Видео: Современные методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии | 2 |
Адипозная | 3 |
Тяжесть заболевания | |
легкая | 1 |
средняя | 2 |
тяжелая | 3 |
Абдоминальные операции Видео: Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у онкологических больных | |
3 |
Сумма баллов, равная 11 или выше, указывает на тромбоопасность. Приведенная схема, как и другие эмпирические схемы (Рупперт, Венцель), не точна и дает только относительную ориентировку в тромбоопасности больных.
Выявленные по клиническим и лабораторным данным такие больные нуждаются в проведении специфической и неспецифической профилактики.
Неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений направлена на стимуляцию антисвертывающей системы и поддержание ее активности на должном уровне в послеоперационном периоде. Некоторые хирурги считают ее основной в профилактике тромбоэмболий (Stalport, 1955- Vosschulte, 1964). Учитывая огромное количество производимых аппендэктомий, этой профилактике следует уделять пристальное внимание.
Современные исследования свертывающей и антисвертывающей систем крови выявили влияние на нее оперативного вмешательства и таких факторов, приводящих к гиперкоагуляции, как операционная травма и активация тканевых прокоагулянтов (И. Г. Туровец, 1970), болевой синдром (В. П. Балуда, 1960- О. Я. Ковш, 1959- Rehn, 1955), нагноение операционной раны (Е. М. Дедкова, Г. И. Лукомский, 1969), длительное пребывание в постели и замедление тока крови (Н. И. Бганцев, 1962- Schlag, 1963- Ochsner с соавт., 1970), частые внутривенные инфузии (М. И. Коломийченко, В. А. Акимов, 1959) и др.
Неспецифическую профилактику тромбоэмболических осложнений проводят на всех этапах лечения больных острым и хроническим аппендицитом. Предоперационный период должен быть использован для нормализации функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, максимального снижения психологического воздействия предстоящей операции и больничной обстановки, куда больной зачастую поступает впервые. Следует широко применять транквилизаторы в пред- и в послеоперационном периоде.
Большие требования предъявляются периоду операции. Вмешательство следует производить безболезненно при достаточно широком доступе к червеобразному отростку. Это создает необходимые условия для уменьшения технических трудностей и затягивания вмешательства. Бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз с минимальным объемом лигируемых тканей способствует уменьшению попадания в кровь тканевых прокоагулянтов.
В послеоперационном периоде необходима ранняя активизация больного. Уже на следующий день после аппендэктомии при отсутствии разлитого перитонита и других тяжелых осложнений мы поднимали больных. Как указывал активный пропагандист раннего вставания М. А. Кимбаровский, при этом имеет значение не сидение в постели, а ходьба. В дальнейшем это положение нашло подтверждение в работах Wright, Osborne, указавших на увеличение в несколько раз скорости кровотока при ходьбе, а мышечное напряжение способствует усилению спонтанного фибринолиза Cioffi, Imbimbo (1961).
В тех случаях, когда нет возможности ранней активизации больного, необходимо принять меры к усилению кровотока в нижних конечностях путем придания им возвышенного положения и бинтования. Большое значение имеет лечебная гимнастика, которую особенно настойчиво следует проводить у больных, находящихся в тяжелом состоянии, с различными осложнениями.
Массаж голеней и бедер, рекомендуемый Е. М. Дедковой, Г. И. Лукомским (1969), Lorhan (1955), применяется не всеми хирургами в связи с опасностью отрыва тромба при бессимптомном течении флеботромбоза.
При повторных тромбоэмболиях легочной артерии, безуспешной антикоагулянтной терапии тромбозов вен конечностей и таза, а иногда и как первичная превентивная мера в настоящее время применяют перевязку нижней полой вены. Операция впервые описана Т. Кохером, а применена Тренделенбургом в 1911 г. Но только в последние годы она широко распространена, особенно в США. Противопоказанием считается возраст больного старше 80 лет и наличие злокачественных новообразований (Knothe, 1970). Перевязку выполняют экстраперитонеально между бифуркацией и печеночными венами. Е. М. Дедкова и Г. И. Лукомский (1969) указывают на возможность пликации вены аппаратом УКБ-25. Miles (1966) накладывает специальный тефлоновый зажим, сохраняющий кровоток, но не пропускающий тромбы. Возможно развитие гипотензии, почечной недостаточности, тромбозов вен подвздошно-бедренного сегмента, возникновение трофических язв. После операции накладывают эластический бинт от кончиков пальцев до паховой складки.
По данным Oshcner с соавторами (1970), из 315 наблюдений перевязка полой вены дала у 73% больных отличный результат, у 22% — хороший и у 5% — удовлетворительный. Постоянный отек возник у 3,9%, варикозные язвы — у 9,7% больных.
До настоящего времени в литературе нет единого мнения о целесообразности профилактики тромбозов и эмболий назначением антикоагулянтов. Опасность геморрагических осложнений, возможность отрыва тромба побудили Linton (1946), Stalport (1955), Vosschulte (1964) отказаться от применения антикоагулянтов и осуществлять только неспецифическую профилактику (Deutsch, Leeb, 1957). Д. П. Павловский (1967) пропагандирует широкое применение антикогулянтов после самых разнообразных вмешательств. Мы не оправдываем это у больных, перенесших аппендэктомию, полностью разделяя мнение И. Г. Туровца ( 1964), de Bakey (1954) и других, что подобная практика опасна и не оправдана. Вместе с тем считали специфическую профилактику абсолютно показанной при выявлении тромбоопасных больных.
Мы применяли антикоагулянты непрямого действия начиная со 2—3-х суток после аппендэктомии. В необходимых случаях эти сроки могут быть сокращены. При невозможности энтерального приема антикоагулянтов и необходимости получения немедленного эффекта применяли гепарин. Контроль за действием антикоагулянтов осуществляется исследованием коагулограммы. При благоприятном течении послеоперационного периода следует постепенно снижать дозы антикоагулянтов с 10—12-го дня их назначения. Гепарин применяют первые 2—3 суток специфической профилактики, в дальнейшем заменяя его антикоагулянтами непрямого действия.
