Показания к аппендэктомии при хроническом аппендиците - осложнения аппендэктомии
Аппендэктомии при хроническом аппендиците, с точки зрения оперирующих хирургов, у большинства больных являются оправданными. К сожалению, многие удаленные отростки не подвергаются гистологическому исследованию, что не дает права судить о целесообразности такой операции. Иногда даже данные гистологического исследования не всегда достоверно свидетельствуют о хроническом воспалении. Вероятно, можно получить утвердительный ответ, подвергая гистологическому исследованию червеобразные отростки лиц, у которых не было никаких жалоб и никаких клинических признаков хронического аппендицита. Занимаясь пластикой пищевода из толстой кишки и в ряде случаев используя для создания искусственного пищевода правую ее половину с илеоцекальным отделом, мы, перемещая этот отдел в грудную полость и на шею, предварительно выполняли аппендэктомию. Все оперированные нами больные жалоб, указывающих на воспаление червеобразного отростка, не предъявляли и симптомов этого заболевания у них не было. После удаления червеобразного отростка у 8 больных мы, без указания обстоятельств изъятия, передали их в патогистологическую лабораторию, где обнаружились изменения, которые позволили установить патоморфологический диагноз — «обострение хронического аппендицита».
Все это свидетельствует об относительности диагноза хронического аппендицита в большинстве случаев. При этом следует иметь в виду, что нередко после аппендэктомии, проведенной без достаточных оснований, остаются те же явления, что и до операции, а кроме того, может возникнуть ряд осложнений в позднем послеоперационном периоде, связанных непосредственно с самим вмешательством (спаечная болезнь, культиты, невриномы рубца И т. д.).
Мы не стоим на тех позициях, что следует отказываться от оперативного лечения хронического аппендицита. Такой диагноз существует и оперативное лечение надо проводить, но следует строго ограничить показания к нему. Достоверным следует считать диагноз, если в прошлом у больного были приступы острого аппендицита и сейчас сохраняются резидуальные явления. Тем более операция абсолютно показана в случаях, когда в прежнее время у больного был аппендикулярный инфильтрат. Опасность повторения его диктует необходимость оперативного лечения. Диагноз является оправданным, если он устанавливается по совокупности анамнестических, объективных и рентгенологических признаков и вместе с тем отвергаются прочие заболевания органов брюшной полости или близлежащих органов забрюшинного пространства (мочевыводящих путей и т. д.).
Объем предоперационной подготовки при остром аппендиците минимален. Никаких мероприятий, кроме гигиенической ванны (да и то лишь при неосложненных формах), не предпринимается. В предвидении операции больные должны отказаться от приема пищи.
Подготовка к операции больных хроническим аппендицитом может быть несколько расширена. Прежде всего необходимо помнить, что операция в этих случаях может быть выполнена лишь при отсутствии противопоказаний к ней. Наличие заболеваний, в какой-то мере осложняющих течение послеоперационного периода, заставляет отказаться от оперативного лечения. В этих случаях аппендэктомию следует производить на высоте приступа либо после относительного устранения сопутствующего заболевания.
Операции у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, диабетом нужно производить лишь при условии полной их компенсации и соответствующей подготовки больного.
В процессе предоперационного исследования больных следует придавать значение простудным заболеваниям, гнойничковым поражениям кожи, особенно в области операционного поля. Все это отодвигает срок оперативного вмешательства.
При выполнении операции в плановом порядке хирург имеет возможность позаботиться о соответствующей подготовке желудочно-кишечного тракта. С этой целью за 2—3 дня до операции больного переводят на щадящую диету, а накануне операции назначают очистительную клизму. Это является важным мероприятием в предвидении неизбежного пареза кишечника в первые послеоперационные дни. Непосредственная подготовка в день операции сводится к заботе о состоянии операционного поля и премедикации в виде введения промедола и атропина для потенцирования местной анестезии.
В современной хирургии при остром аппендиците большинство операций выполняют под местной анестезией. Очевидно, местная анестезия при простых, неосложненных формах аппендицита является вполне приемлемой. При этом имеется в виду, что хирург в совершенстве владеет техникой местной анестезии. В предвидении сложностей предстоящего вмешательства у лиц, где оно будет затруднено в силу конституциональных особенностей или тяжести патологического процесса, следует заранее выбирать вид общего обезболивания. Общее обезболивание мы считаем целесообразным и при признаках разлитого перитонита или неясности диагноза, когда источник разлитого перитонита неизвестен. Подобная точка зрения высказывается и другими хирургами (В. С. Савельев с соавт., 1971- М. М. Ковалев с соавт., 1972).
Известная и широко распространенная формула: каждому больному свой метод обезболивания — пожалуй, наиболее характерна для аппендэктомии, выполняемой в срочном порядке. Хирург сам избирает наиболее приемлемую анестезию в данных конкретных условиях. Важно лишь, чтобы все эти вопросы были своевременно продуманы перед операцией. Самым неудачным вариантом является переход на общее обезболивание во время операции при ее технических трудностях или вследствие неадекватной реакции больного. Неудачным является и изменение вида общего обезболивания в процессе проведения оперативного вмешательства (переход от масочного наркоза к интубации). Продумывая план предстоящей операции, хирург должен все учесть и оставить для себя возможность широкого поля действия в неясных случаях. Поэтому в аналогичных ситуациях мы предпочитаем пользоваться общим обезболиванием в виде эндотрахеального наркоза с мышечными релаксантами.
