Флегмоны забрюшинной клетчатки - осложнения аппендэктомии
Видео: Флегмона тазовой клетчатки. 5 сутки после родов.
Они чаще развиваются при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Согласно учению Г. Г. Стремберга (1909), фасции делят забрюшинную клетчатку на параколярную, околопочечную и собственно ретроперитонеальную. Это деление имеет большое практическое значение, так как гнойный процесс, начавшийся в одном клетчаточном пространстве, длительное время развивается в нем без перехода на близлежащие. Возникновение флегмоны забрюшинного пространства зависит от расположения червеобразного отростка. Согласно схеме Р. С. Шпизель (1968), бывают различные варианты образования воспалительных инфильтратов в забрюшинной клетчатке: внутрибрюшное, внутрибрюшное ретроцекальное, частично забрюшинное, полное забрюшинное расположение отростка, а также забрюшинное расположение в собственно забрюшинной и околопочечной клетчатке. При этом возможно расплавление паракольной (а), паранефральной (б) и собственно забрюшинной (в) клетчатки (рис. 6).
Рис. 6. Схема локализации воспалительных инфильтратов в клетчатке забрюшинного пространства в зависимости от расположения червеобразного отростка по Р. С. Шпизель.
- — собственно забрюшинный отдел клетчатки- II — околопочечный- III — околотолстокишечный: а — собственно околотолстокишечный инфильтрат- б — паранефральный- в — ретроперитонеальный. 1 — правая подвздошная кость;
- — позадипочечная фасция- 3 — мочеточник- 4 — почка- 5 — предпочечная фасция- 6 — восходящая ободочная кишка- 7 — подвздошная кишка- 8 — червеобразный отросток. А — внутрибрюшинное расположение отростка- Б — внутрибрюшинное ретроцекальное расположение отростка- В — частичное забрюшинное расположение ретроцекально локализованного червеобразного отростка- Г — полное забрюшинное расположение его- Д — забрюшинное расположение отростка в собственно забрюшинном отделе клетчатки- Е — забрюшинное расположение в околопочечном отделе клетчатки.
Необходимо отметить, что флегмоны забрюшинной клетчатки возникают чаще при забрюшинном и ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Однако это не исключает возможности развития этого осложнения и при внутрибрюшинном его расположении (рис. 6 А). Инфекция в подобных случаях может проникать в забрюшинную клетчатку через брыжейку отростка.
Ранняя госпитализация больных с острым аппендицитом и своевременная хирургическая помощь привели к значительному снижению частоты возникновения этого осложнения. У 6 из 5100 оперированных наблюдалось распространение гнойного процесса на забрюшинную клетчатку. У 4 из них проведенная аппендэктомия, санация брюшной полости и забрюшинной клетчатки, ее дренирование привели к купированию процесса. У 2 больных он прогрессировал в послеоперационном периоде.
Клиническая картина развивается постепенно. Появляются ноющие боли в правой половине живота и поясничной области, повышение температуры, иногда с ознобами. При объективном исследовании удается пальпировать инфильтрат, локализация которого зависит от того, в каком отделе забрюшинной клетчатки он располагается. При параколитах его удается пальпировать по ходу восходящей кишки, паранефритах в виде увеличенной почки, а при вовлечении собственно забрюшинной клетчатки — над пупартовой связкой или вдоль гребешка подвздошной кости (Р. С. Шпизель, 1964). При далеко зашедших гнойных процессах в забрюшинной клетчатке появляется сгибательная контрактура правого бедра (псоас-симптом). В крови — лейкоцитоз и ускорение РОЭ.
Особенно тяжелым клиническим течением отличаются поддиафрагмальные забрюшинные гнойники. Мы оказывали консультативную помощь, к сожалению в предагональном состоянии, больному с подобным осложнением аппендэктомии.
Больной К., 39 лет, поступил в хирургическое отделение районной больницы 21/VII 1967 г., через 2 суток от начала заболевания с жалобами на боли в правой половине живота, тошноту, ознобы.
Диагноз: острый аппендицит. Аппендэктомия. Удален гангренозно измененный червеобразный отросток, брюшная полость дренирована. На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура, гиперлейкоцитоз. Язык суховат, живот мягкий, вздутый, симптомов раздражения брюшины нет. На 6-е сутки рентгенологическое исследование выявило высокое стояние и укорочение экскурсий правого купола диафрагмы. Доступом Клермона спереди пытались вскрыть поддиафрагмальный абсцесс. При вскрытии гной не был получен, произведена лапаротомия. Гнойников в брюшной полости не обнаружено, осмотр и пункция печени не дали результатов. На 8-е сутки доступом по А. В. Мельникову сзади вскрыт абсцесс, содержавший до 500 мл густого гноя. Однако состояние больного ухудшалось. Смерть от септического состояния на 10-е сутки после аппендэктомии.
В данном случае, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, осложнение не было распознано вовремя. Тактической ошибкой была лапаротомия и отказ от дальнейших поисков гнойника после нее. Не были использованы все возможности диагностики, в частности, рентгенологический метод, в то время как с его помощью в отдельных случаях можно определить топографию гнойника, особенно при исследовании в положении на боку (М. М. Жислина и соавт., 1958).
Выбор доступа при вскрытии абсцессов забрюшинного пространства проводят индивидуально, с учетом локализации воспалительного очага. Поддиафрагмальные забрюшинные гнойники вскрывают доступом А. В. Мельникова, а поясничные — люмботомией. При локализации процесса в правой подвздошной и паховой областях наиболее удобен доступ Н. И. Пирогова, предложенный им для обнажения подвздошных сосудов.
