Осложнения со стороны раны - общее лечение - осложнения аппендэктомии
Кроме местного медикаментозного лечения, проводят общее лечение для усиления иммунобиологических реакций организма и стимуляции его регенераторных процессов. Больной с инфицированной раной должен получать полноценное адекватное питание, богатое витаминами и белками. Следует учитывать значительные потери белка с гноем и раневым отделяемым и при необходимости проводить соответствующую коррекцию путем переливания плазмы, белковых препаратов, крови с одновременным введением анаболических гормонов (нерабол, ретаболил и др.). При этом необходимо исходить не только из фазы раневого процесса, но и учитывать индивидуальные особенности организма. Невозможно дать какие-либо стандартные рекомендации- более того, шаблонные мероприятия могут принести только вред. Внимательный контроль за состоянием больного и раневого процесса, умелый подбор лекарственных веществ могут значительно сократить время заживления раны и сроки нетрудоспособности.
Медикаментозная терапия ран, несмотря на ее большое значение, может достигать цели только в сочетании с хирургическим лечением. Мы включаем в это понятие, с одной стороны, все мероприятия, улучшающие дренирование гнойной раны (снятие швов, вскрытие карманов, затеков и т. д.), и, с другой стороны — своевременное восстановление целости тканей путем наложения ранних или поздних вторичных швов в показанных случаях во II фазе раневого процесса.
Различают 2 вида вторичных швов. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану с подвижными нефиксированными краями без рубцов на 8—15-й день. Поздний вторичный шов накладывают в более отдаленные сроки на вялозаживающую рану с развитием рубцовой ткани, после иссечения кожных краев и дна.
При лечении осложненных ран после аппендэктомии большое значение имеет ранний вторичный шов, позволяющий после появления хорошего грануляционного вала и отторжения некротических тканей зашить рану и привести ее к первичному заживлению, сократив при этом сроки лечения.
Ранние вторичные швы накладывают при отсутствии острого гнойного воспаления, которое устанавливают по характеру грануляционного покрова, раневого отделяемого, состоянию окружающих тканей и общего состояния больного. Опыт Великой Отечественной войны отклонил требование Карреля обязательного бактериологического контроля раны перед наложением швов. Предшествующее медикаментозное лечение направлено на подготовку раневой поверхности к наложению швов.
Кроме обычных швов, применяют клеевые повязки и сближают края раны лейкопластырем.
Сведение краев раны без наложения вторичных швов показано при более значительном гнойном отделяемом, когда нельзя полностью отказаться от дренирования раны и вместе с тем необходимо уменьшить площадь раневой поверхности, что ускоряет процесс заживления.
Чрезвычайно тяжелым, а порой и смертельным осложнением со стороны операционной раны, является развитие прогрессирующей эпифасциальной гангрены, известной также под названием фагеденической язвы или тотальной ползучей флегмоны передней брюшной стенки. Осложнение относится к разряду редких. По данным О. В. Чхаидзе с соавторами (1970), оно встречается 1 раз на 5000 аппендэктомий. А. В. Григорян с соавторами (1971) указывает на еще большую редкость этого осложнения, отмечая, что в мировой литературе с 1907 по 1967 г. описано 177 наблюдений после различных оперативных вмешательств. За 25-летний период (с 1947 по 1971 г.) в клинике факультетской хирургии Киевского медицинского института на 13 447 аппендэктомий это осложнение не было зарегистрировано. Мы наблюдали развитие фагеденической язвы в отдаленном периоде у больного, перенесшего колэктомию по поводу неспецифического язвенного колита (И. М. Матяшин с соавторами, 1967- рис. 1). Еще одну больную с фагеденической язвой передней брюшной стенки и явлениями хрониосепсиса мы наблюдали в одной из клиник г. Киева. Приводим краткие сведения об этой больной.
Больной К., 28 лет, в 1965 г. была произведена аппендэктомия по поводу хронического аппендицита. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и образованием свищей передней брюшной стенки. В местной больнице заподозрена связь свищей с брюшной полостью. Произведена лапаротомия. Обнаружено, что процесс ограничен пределами передней брюшной стенки. Оперирована неоднократно в связи с массивными гнойными затеками и расплавлением участков кожи и подкожной клетчатки. В 1966 — 1967 гг. образовалась обширная грануляционная поверхность передней брюшной стенки. Неоднократные попытки закрыть раневой дефект свободной пластикой кожи оказались малоэффективными. В 1968 г. пластика дефекта по Филатову — образовался нестойкий, часто изъязвляющийся рубец. В 1969 г., после венесекций на правой руке и ноге, возникли длительно незаживающие раны, сохраняющиеся более 2 лет. Позже подобные изъязвления образовались на левом плече после вскрытия 2 постинъекционных абсцессов. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Анализ крови: кроме ускоренной РОЭ до 22 мм в 1 час, других патологических сдвигов не найдено. Функция печени и почек удовлетворительная.
Рис. 1. Больной Т. Фагеденическая флегмона. (Собственное наблюдение).
Лечение — в различные периоды антибиотики, неоднократные гемотрансфузии, переливания белковых кровезаменителей: альбумина, протеина- витаминотерапия, кортикостероиды, алоэ, субэритемные дозы кварца на область правой стопы, ЛФК, вскрытия гнойников мягких тканей — оказалось безуспешным.
Это осложнение связано с развитием супервирулентной инфекции на фоне измененной реактивности организма (О. В. Чхаидзе, 1970).
Начало заболевания отмечается на 4—5-й день после операции, когда появляются типичные признаки нагноения раны. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается: появляются ознобы, гектическая температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, из раны поступает большое количество гноя с неприятным ихорозным запахом.
Обычные меры лечения, в том числе антибактериальная терапия и рекомендованная ранее электроэксцизия, неэффективны. Происходит прогрессирующее расплавление клетчатки и кожи над ней с образованием обширных дефектов (рис. 2). Больные погибают при явлениях нарастания сепсиса и раневого истощения.
О. В. Чхаидзе (1970), получив хороший эффект от применения аутофага, указывает, что он является мощным, иногда единственным средством в борьбе с прогрессирующей флегмоной. А. В. Григорян с соавторами (1971) успешно применял большие дозы протеолитических ферментов местно и парентерально (до 1000 мг химопсина на 1 перевязку и по 5 мг внутримышечно 2 раза в день) в комбинации с препаратами, повышающими общую реактивность организма и улучшающими тканевой обмен (пентаксил, нуклеиновокислый натрий).
Рис. 2. Развитие фагеденической флегмоны после аппендэктомии. (Наблюдение О. В. Чхаидзе).
Из других тяжелых осложнений со стороны операционной раны после аппендэктомии следует отметить возможность развития анаэробной инфекции. В литературе приводятся только единичные наблюдения (Д. А. Арапов, 1934, 1942- А. В. Мельников, 1935- Р. А. Вяселев, 1938- А. А. Бочаров, 1942- Г. А. Зырьянов, 1955- А. Г. Богославский, 1968).
А. В. Мельников (1937) приводит интересные результаты исследования бактериальной загрязненности брюшной полости при остром аппендиците. У 56 из 110 обследованных больных обнаружена патогенная анаэробная инфекция.
Автор подчеркивает, что не только при деструктивных формах, но и при простом остром аппендиците наблюдается быстрое проникновение анаэробной флоры через стенку отростка и развитие анаэробных аппендикулярных абсцессов.
Присутствие анаэробной микрофлоры является условием обязательным, но еще недостаточным для возникновения газовой инфекции. Первостепенное значение имеет не только ее вирулентность, но и реактивность макроорганизма и их соотношения (И. В. Давыдовский, 1952).
Развитие анаэробной инфекции в ране сопровождается появлением резких распирающих болей в ней, быстро развивающегося отека с вовлечением передней брюшной стенки и бедер. Кожа бледная, с цианотичным оттенком и бронзовыми пятнами. При скоплении газа появляется крепитация, «симптом бритвы». Рана покрыта грязно-серым налетом с ихорозным запахом. Нарушается общее состояние больных в связи с резкой интоксикацией- характерны возбуждения, бессонница, тахикардия, повышение температуры.
При исследовании крови отмечается прогрессирующая анемия, ускорение РОЭ, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (Д. А. Арапов, 1956). Из дополнительных методов исследования следует указать на бактериологическое изучение микрофлоры.
Хирургическое лечение заключается в широком иссечении некротизированных тканей и рассечении раны. Из специфического консервативного лечения широко применяют противогангренозную сыворотку в больших дозах, антибиотики, а также переливание крови.
Одним из тяжелых осложнений со стороны операционной раны является эвентрация органов брюшной полости. Осложнение может возникнуть в ранние сроки после операции (через 1—3 дня), что обусловлено техническими ошибками, допущенными при зашивании раны передней брюшной стенки.
Чаще осложнение возникает на 6—8-е сутки после операции в связи с нагноением раны или развитием перитонита (А. В. Мельников, 1959- П. Р. Панченков, 1964). Предрасполагающим моментом является повышение внутрибрюшного давления (кашель, рвота, парез кишечника, затрудненное мочеиспускание и т. д.).
