Причины возникновения послеоперационных грыж - осложнения аппендэктомии
Видео: Операции при послеоперационной грыже: лапароскопия, герниопластика, лапаротомия
Основными причинами возникновения послеоперационных грыж считают необоснованное дренирование брюшной полости, дефекты техники операции, нагноение операционных ран (Я. В. Зильберберг, 1930- С. И. Кушнер, 1957- А. А. Дикова, 1962- С. И. Клионский, 1965- А. Д. Мищук, 1969- М. Б. Дубинский, 1970- Royster, Welb, 1955).
При анализе наших данных мы убедились, что послеоперационные грыжи чаще возникали после операций по поводу деструктивного аппендицита (17 больных), также при возникновении гнойных осложнений в ране (19) и неправильном назначении режима для оперированного, с учетом развившегося осложнения. Сошлемся на следующий пример.
Больной С., 43 лет, поступил в клинику 13/V 1969 г. с жалобами на большое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца, боли в правой половине живота, чувство тяжести и частые ущемления.
В 1964 г. перенес операцию по поводу острого гангренозного аппендицита. В послеоперационном периоде образовался каловый свищ, который функционировал на протяжении 2 месяцев и вызвал нагноение послеоперационной раны.. Повторной операцией внебрюшинно он был закрыт спустя 2 месяца после первой операции. В послеоперационном периоде образовался инфильтрат операционной раны. При осмотре обнаружено: живот асимметричен из-за большого грыжевого выпячивания овальной формы, занимающего правую подвздошно-паховую область, размером 18X14 см. Пальпация безболезненная, определяются петли кишечника, которые с урчанием частично вправляются в брюшную полость. Дефект в апоневрозе из-за невозможности полного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость четко не определяется, но распространяется до передне-верхней кости подвздошной кости.
20/V 1969 г. эндотрахеальным наркозом выполнена пластика передней брюшной стенки местными тканями. Послеоперационный период протекал гладко.
Большинство послеоперационных грыж возникало в течение 1 года после аппендэктомий: в течение 1-го месяца — у 5, 2-го — у 4, 3-го, 5—6-го месяцев — у 12, во 2-м полугодии — у 8 больных. Однако сроки возникновения грыж с момента проведения аппендэктомии могут быть и более поздними. Мы наблюдали развитие этого осложнения через 30 лет после операции.
Клиническая картина послеоперационных грыж ясна и заболевание легко диагностируется. Грыжевое выпячивание обнаруживается, как правило, по линии растянутого послеоперационного рубца, имеет неправильно-округлые очертания и различную величину. Рубец, покрывающий выпячивание, часто бывает истонченным, спаянным с подлежащими тканями, а нередко — с кишечными петлями, перистальтика которых бывает ясно видна.
Субъективные жалобы у наблюдаемых нами больных обычно сводились к неопределенным болям в животе, чувству тяжести, особенно при напряжении и наклонности к запорам. Нередко больные жаловались на боли в области послеоперационного рубца, усиливающиеся при ходьбе, особенно при быстрой или длительной, а также после физической нагрузки.
С целью предупреждения послеоперационных грыж необходимы профилактические мероприятия, которые прежде всего складываются из описанных выше мер предупреждения развития гнойного осложнения в ране. Мы являемся сторонниками раннего вставания при полостных операциях, но при развитии гнойного осложнения считаем полезным назначение постельного режима- нередко прибегаем к тугому бинтованию живота, так как в условиях гнойного воспаления значительная слабость апоневроза может привести к развитию послеоперационной грыжи даже при незначительном повышении внутрибрюшного давления (во время кашлевого толчка, акта дефекации и т. д.)
Лечение послеоперационных грыж заключается в пластике грыжевых ворот местными тканями. К использованию аллопластических материалов прибегаем редко, так как имели возможность наблюдать ряд осложнений, связанных с этим методом (длительные незаживающие свищи, инкрустация аллотрансплантата солями и другие).
Важным вопросом является выбор сроков повторного вмешательства. Мы не являемся сторонниками ранней операции по многим причинам. Следует иметь в виду, что послеоперационная грыжа возникает в связи с развитием инфекционного осложнения и в рубцовых тканях надолго остаются очаги дремлющей инфекции, которая может послужить источником нового нагноения под влиянием операционной травмы. В литературе есть указания на неблагоприятные, а иногда и трагические исходы в связи с активацией латентной инфекции в рубце. Д. П. Соколов (1940), Д. К. Языков (1954) отмечают, что вспышка дремлющей инфекции чаще всего возникает при хирургических вмешательствах, производимых в первые 3 месяца после предыдущей операции- к 6 месяцам, когда заканчивается созревание рубца, эта опасность уменьшается.
При определении срока вмешательства следует учитывать и то, что предыдущая операция, а также имевшее место осложнение, сопровождаются значительными дегенеративными изменениями в тканях. Д. П. Соколов и другие отмечают, что образовавшиеся в связи с операцией и осложнением спайки брюшной полости рассасываются не ранее 6 месяцев от момента операции. Е. Д. Двужильная (1960) установила резкие изменения в сосудах рубцовой ткани. В них наблюдаются тромбофлебиты, эндо- и периваскулиты, часть сосудов облитерируется. Одновременно страдают и нервные волокна, часть их подвергается дистрофии и гибели, возникают эндо- и периневриты.
Наиболее оптимальным для выполнения восстановительной операции при послеоперационной грыже, развившейся после аппендэктомии, является срок не менее 6—8 месяцев после основного вмешательства. К этому времени в ране полностью ликвидируются дегенеративные процессы, восстанавливается прочность апоневроза, а опасность гнойного осложнения сведена к минимуму.
Приводим наше наблюдение.
Больной С., 55 лет, поступил в хирургическую клинику 1/XI 1971 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при физической нагрузке и наличии грыжевого выпячивания. В феврале 1970 г. перенес аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита, осложнившегося перитонитом. Брюшная полость была дренирована. В послеоперационном периоде произошло нагноение раны с последующим заживлением ее вторичным натяжением. Спустя месяц после операции в области послеоперационного рубца образовалась грыжа, которая постепенно увеличивалась в размерах. Неоднократно обращался в клинику в ранние сроки после появления грыжи, но ему рекомендовали отложить операцию на более поздний срок.
Объективно: в правой подвздошной области старый послеоперационный рубец длиной в 10 см, в области которого грыжевое выпячивание размерами 14Х10 см.
1/XI 1971 г. операция под местной анестезией. Иссечены рубцово измененные ткани. Швы на брюшину, мышцы, дубликатура апоневроза. Послеоперационное течение гладкое, рецидива грыжи не наблюдалось.
Оперативное лечение послеоперационной грыжи требует серьезной подготовки, которая включает в себя длительное ношение плотного бандажа (не менее месяца), обязательные общеукрепляющие мероприятия, лечебная гимнастика, очистительные клизмы и ограничение питания за 2—3 дня до операции.
К источникам рецидивов необходимо отнести и недостаточную тщательность выполнения отдельных деталей операции. Этому моменту многие авторы уделяют особое внимание, придавая ему ведущую роль в возникновении рецидивов (С. И. Спасокукоцкий, 1899- Г. Е. Стеблин-Каминский, 1928- Н. К. Диц, 1938- Ф. К. Кисель, 1938- А. П. Крымов, 1948, и др.). В процессе вмешательства следует полностью иссекать рубец во всю толщу, выделять и удалять грыжевой мешок и тщательно восстанавливать все слои передней брюшной стенки.
Рис. 18. Послеоперационная вентральная грыжа.
Особое место при планировании операции по поводу послеоперационной грыжи занимают вопросы обезболивания.
