Поздние осложнения со стороны брюшной стенки - келоидные рубцы - осложнения аппендэктомии
Видео: Удаление рубца после операции по удалению грыжи на животе лейкопластырем Серебряные мостики
Среди прочих осложнений со стороны передней брюшной стенки нам встретилось развитие келоидных рубцов послеоперационной раны у 4 больных. Развитие келоида связано с инфицированием операционной раны, а также травмой тканей во время вмешательства (Н. Ф. Боярчук, А. С. Мулярчук, 1965- Р. И. Кравченко, 1968- Я. А. Раушенбах, 1969).
Примером может служить следующее наблюдение.
Больная М., 31 года, поступила в клинику 12/03 1969 г. с жалобами на наличие опухоли в области послеоперационного рубца и
свищей в этой же области. В сентябре 1968 г. произведена операция по поводу флегмонозного аппендицита. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением.
В октябре 1968 г. произведена повторная операция в связи с наличием плотного, резко болезненного инфильтрата в правой подвздошной области, субфебрильной температуры. Инфильтрат вскрыт и дренирован. Однако после операции образовался лигатурный свищ и плотный резко болезненный келоидный рубец, который беспокоил больную при ходьбе. Через месяц свищ самостоятельно вскрылся в области первого послеоперационного рубца. Свищевой ход неоднократно санировался, было удалено 5 шелковых лигатур, однако свищ не зажил.
Объективно: в правой подвздошной области 2 послеоперационных болезненных келоидных рубца, свищи подкожной клетчатки. Ткани вокруг свищей умеренно инфильтрированы, инфильтрат распространяется до апоневроза, свищевые ходы сообщаются между собой.
14/03 1969 г. произведено иссечение келлоидного рубца вместе со свищами. При ревизии установлено, что свищевой ход сообщается с гнойной полостью, расположенной под апоневрозом.
Макроскопически: келоидный рубец длиной 9 см, плотной консистенции, местами с бугристой поверхностью (рис. 19). Выздоровление.
При осмотре через 22 месяца боли в области послеоперационного рубца и признаки келоида отсутствовали.
В данном наблюдении чрезмерная травма тканей в момент выполнения аппендэктомии, которая проходила со значительными техническими трудностями и повторные операции по поводу нагноившегося инфильтрата и лигатурных свищей в конечном итоге привели к развитию келлоидного рубца.
Устанавливая определенную связь развития келоида послеоперационного рубца с травмированием тканей и инфицированием раны, мы не могли отрицать роли определенной индивидуальной готовности организма больного к гиперпластическим реакциям. Это устанавливается при тщательном опросе и осмотре больного, когда келоидные рубцы обнаруживаются в других участках тела, подверженных травме ранее. Это не исключает бережного отношения к тканям в процессе операции, что является предупреждением ряда местных осложнений, в том числе и развития келоидных рубцов.
Иногда келоидные рубцы оказываются настолько болезненными, что даже трение белья вызывает у больного неприятные ощущения. Больные вынуждены носить повязки, прикрывающие болезненный рубец.
Лечение келоидов консервативными методами целесообразно при давности рубцов 9—12 месяцев. Удовлетворительные результаты получены после применения кортикостероидов и АКТГ (Р. И. Кравченко, 1968- Я. А. Раушенбах, 1969). Ряд авторов рекомендуют до хирургического вмешательства применять ионизацию йодистым калием, массаж, облучение ртутно-кварцевой лампой, парафинотерапию, при лечении свежих келоидов — лидазу и ронидазу. В зависимости от величины рубца вводят 64—128—192 ед. лидазы и проводят электрофорез с ронидазой в течение 10—15 дней (Р. И. Кравченко, 1968).
Рис. 19. Келоидный рубец. Макропрепарат.
Лечение должно быть длительным, так как после его прекращения нередко наблюдается заметный рост келоида. Иногда вынуждены прибегать к оперативному иссечению операционного рубца. При развитии келоидного рубца мы иссекали его лишь при одновременном появлении в нем боли.
Появление боли в рубце после аппендэктомии может быть связано с развитием неврином (А. Д. Мищук, 1968- П. Н. Данилюк, 1971) либо врастанием нервных волокон. Невриномы могут развиваться на крупных нервных стволах и на мелких веточках, включая их кожные окончания. Они бывают единичными, реже — множественными, иногда сочетаются с корешковыми опухолями. Растут невриномы медленно. Жалобы больных на парестезии, гиперестезии, невралгическую боль по ходу нерва, реже наблюдаются парезы и атрофия мышц в отдельных участках, иннервируемых нервами, в которых обнаруживается опухоль (И. Я. Раздольский, 1960- Е. А. Дикштейн, 1970). Поверхностно расположенные более крупные невриномы могут быть видны под кожей. При ощупывании они представляют собой плотную, веретенообразную опухоль, расположенную по ходу нервного ствола. При давлении на нее часто возникают парестезии. Опухоль подвижна, легко смещается вместе с нервом в боковых направлениях, но не смещается в продольном. При сокращении близлежащих мышц невринома остается неподвижной.
Консервативное лечение их малоэффективно, и приносит лишь временное облегчение (И. Я. Раздольский, 1961). Невриномы удаляются хирургическим путем. Операция состоит в вылущивании опухоли из нервного ствола, по возможности без повреждения нервных волокон.
Мы оперировали 3 больных с невриномами послеоперационного рубца. Ближайшие и отдаленные результаты операции хорошие.
Возникновение болей в рубце после аппендэктомии возможно и в связи со сдавлением нервных стволов рубцовой тканью. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной К., 37 лет, поступил в хирургическое отделение 20/XII 1972 г. с жалобами на постоянную жгучую боль в области послеоперационного рубца, отдающую в правую поясничную область, низ живота, правую паховую область и бедро. В марте 1970 г. оперирован по поводу острого аппендицита. Спустя месяц появилась постоянная жгучая боль в правой подвздошной области. Лечился консервативно в неврологическом отделении (УВЧ на пограничный симпатический ствол поясничного отдела позвоночника справа, инъекции АТФ, витаминов группы В). Консервативное лечение оказалось безуспешным, боль в послеоперационном рубце нарастала.
Объективно: в правой подвздошной области послеоперационный рубец линейной формы длиной 8 см. В зоне его определяется болезненное опухолевидное образование овальной формы с четкими ровными краями и гладкой поверхностью размерами 2X1,5 см.
29/XII 1971 г. под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение невриномы послеоперационного рубца и гранулемы культи червеобразного отростка. Во время операции обнаружен рубцово измененный участок мышечной ткани правой подвздошной области с припаянной к нему тонкой ветвью нервного ствола.
Гистологическое исследование: рубцовая ткань вокруг нервного волокна бедна клеточными элементами (рис. 20).
Рана зашита наглухо, зажила первичным натяжением. При осмотре через 4 месяца никаких жалоб не предъявляет. Боль в правой подвздошной области исчезла.
В данном наблюдении в рубцово измененном участке мышечной ткани правой подвздошной области была вовлечена в воспалительный процесс ветвь подвздошно-пахового нерва, что и вызывало постоянную жгучую боль.
Весьма редким осложнением со стороны передней брюшной стенки является поражение послеоперационных рубцов эндометриозом. По данным В. П. Баскакова (1966), в отечественной литературе об этом имеется не более 20 сообщений (З. В. Галкина и Л. X. Кухтерина, 1960- Л. С. Огородникова, 1968- И. М. Оганов, 1968- В. П. Баскаков, 1969, и др.).
Эндометриоз встречается у 8—15% всех менструирующих женщин, он обладает способностью к пенетрирующему росту в окружающие ткани и к метастазированию.
Эндометриоз послеоперационных рубцов бывает первичный (то есть не сочетается с эндометриозом другой локализации) и вторичный (развивающийся из ранее существующего очага эндометриоза).
Развитие его в послеоперационном рубце после аппендэктомии происходит в результате механического занесения кусочков эндометрия в края операционной раны. Это становится возможным, если хирургическое вмешательство совпадает со сроком менструации или происходит вскоре после нее и связано с занесением менструальной крови из дугласова кармана в края операционной раны (В. П. Баскаков, 1969). Сращение абдоминального конца маточной трубы с париетальной брюшиной в области раны или рубца может способствовать попаданию ретроградно забрасываемой менструальной крови на брюшную стенку и прилежащие органы.
Рис. 21. Меланобластома послеоперационного рубца (по Rode).
Жизнеспособные элементы эндометрия могут быть занесены в края операционной раны руками хирурга во время ревизии органов таза и брюшной полости, при соприкосновении с менструальной кровью в заматочном пространстве.
Клинически эндометриоз характеризуется болью в области послеоперационного рубца, которая появляется накануне, во время или в конце менструации- кровянистыми темно-коричневыми выделениями из рубца во время менструации- повышенной потливостью кожи. При объективном осмотре в области послеоперационного рубца наблюдаются кистозные образования и узелки различной величины и формы, которые особенно хорошо заметны накануне, во время и в первые дни после менструации, пигментация кожи в области рубца.
Лечение оперативное. Операция заключается в иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененной ткани вместе с рубцом.
К чрезвычайно редким осложнениям со стороны передней брюшной стенки следует отнести возникновение злокачественных опухолей на месте послеоперационных рубцов. Rode (1962) описывает наблюдение возникновения меланобластомы с метастазами и спонтанной меланурией в области послеоперационного рубца спустя год после аппендэктомии, когда у больной во время аппендэктомии был рассечен пигментный невус (рис. 21).
