Острая кишечная непроходимость - осложнения аппендэктомии
Острая кишечная непроходимость является одним из тяжелых осложнений аппендэктомии. Частота его возникновения колеблется от 0,05—0,08 (В. И. Колесов, 1972- Л. Д. Розенбаум, 1970) до 1,1% (Kazarian, 1970). По нашим данным, это осложнение констатировано у 0,06% оперированных больных.
Среди причин смерти острая кишечная непроходимость занимает третье место, уступая только перитониту и тромбоэмболическим осложнениям. Из 449 летальных исходов аппендэктомии у 25 больных острая кишечная непроходимость была основной и у 13 сопутствующей причиной смерти. По данным Н. С. Тимофеева с соавторами (1963), летальность от этого осложнения достигает 41,4%.
У подавляющего большинства происходит развитие спаечной кишечной непроходимости, гораздо реже возникают завороты и инвагинации. Причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости является основное заболевание, предопределяющее развитие воспалительного процесса в окружающих органах и тканях. Это положение можно иллюстрировать тем, что при деструктивных формах аппендицита осложнение возникает от 2 (Kazarian, 1970) до 15 (Р. Р. Арутюнянц, 1972) раз чаще, чем при простых. Имеет значение и травматизация париетальной и висцеральной брюшины. Мы не согласны с мнением И. Е. Пащук (1954), М. М. Пьяновой (1963) и других авторов, что дренирование брюшной полости приводит к учащению этого осложнения. Следует помнить, что именно при деструктивных формах острого аппендицита чаще всего прибегают к дренированию брюшной полости.
В его патогенезе большую роль играет динамическая кишечная непроходимость. Она усиливает развитие спаечного процесса, обездвиженная кишка не может преодолеть незначительное препятствие, в обычных условиях не нарушившее бы пассаж. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной К., 63 лет, оперирован в клинике 8/Х 1968 г. по поводу острого гангренозного аппендицита. Брюшная полость дренирована.
Через 48 часов после операции состояние больного ухудшилось. Беспокоили боли по всему животу, неотхождение газов и кала, пульс 92 удара в 1 минуту. Консервативная терапия пареза кишечника давала временное улучшение. К концу 3 суток появились схваткообразные боли в животе, при исследовании обнаружен «шум плеска» в правой подвздошной области. Рентгенологически: в этой зоне чаши Клойбера. Срочная лапаротомия. Петли тонкого кишечника раздуты газом, переполнены жидким кишечным содержимым. Толстый кишечник спавшийся. В правой подвздошной области подвздошная кишка подпаяна рыхлыми спайками по типу «двустволки». Они рассечены. Восстановлена проходимость. Пункцией кишки эвакуировано до 1,5 л ее содержимого. Выздоровление.
Анализируя наблюдение, можно думать, что при обычной моторике кишечника выявленное препятствие не нарушило бы его проходимости. Появление даже небольшого препятствия в условиях послеоперационного пареза кишечника ведет к развитию типичной картины механической кишечной непроходимости. Вполне обоснованная точка зрения Л. Д. Розенбаум (1970), Harris, Rudolf (1966) и других, указывающих, что послеоперационная кишечная непроходимость носит смешанный характер (динамическая и механическая) .
Распознавание этого осложнения представляет значительные трудности не только в связи с его развитием на фоне динамической кишечной непроходимости, но и частым сочетанием с другими тяжелыми осложнениями и, в первую очередь, перитонитом.
Осложнение чаще возникает на 2—5-е сутки послеоперационного периода. Состояние больного резко ухудшается, усиливаются боли в животе, вздутие, повторная рвота, тахикардия, сухость языка. При объективном исследовании обращает на себя внимание ассиметрия живота и видимая перистальтика. Кожа и слизистые синюшного цвета. Пальпация и перкуссия живота определяют симптомы, характерные для данной патологии («шум плеска», симптомы Валя, Кивуля). При развитии кишечной непроходимости на фоне перитонита и в поздних стадиях выявляются признаки раздражения брюшины. В анализах крови — сгущение, гипохлоремия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево.
Важным диагностическим методом является рентгенологическое исследование органов брюшной полости, выявляющее чаши Клойбера, наличие арок, поперечной исчерченности, переливания жидкости из одной петли в другую (Е. С. Геселевич, 1966).
При дифференциальной диагностике наибольшее внимание уделяют динамической кишечной непроходимости. Это имеет большое практическое значение, так как оперативное вмешательство в таких случаях только усугубляет парез. Особенно большие трудности возникают при упорных длительных парезах кишечника. Примером может служить следующее наблюдение.
Больному И., 43 лет, 12/IX 1962 г. удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Со 2 суток послеоперационного периода появилась резко выраженная динамическая кишечная непроходимость: вздутие живота, неотхождение газов и кала, отдышка, связанная со смещением диафрагмы. Пульс 88 ударов в 1 минуту, умеренный лейкоцитоз (9800), язык влажный. Все мероприятия, возбуждающие перистальтику, малоэффективны. Живот был настолько вздут, что на коже передней брюшной стенки появились трещины. Несколько раз поднимался вопрос о проведении лапаротомии, но отсутствие четких симптомов механической кишечной непроходимости, относительно удовлетворительное состояние больного позволили продолжать консервативную терапию. Только с 6-го дня послеоперационного периода состояние постепенно улучшалось. Выздоровление.
Как видно из представленного наблюдения, относительно удовлетворительное состояние больного, отсутствие симптомов механической кишечной непроходимости позволяет исключить ее даже при затянувшихся жестоких парезах кишечника. Дифференциальный диагноз представляет сложность в связи с опасностью пропустить механическую непроходимость кишечника, результаты лечения которой зависят от своевременности выполнения оперативного вмешательства. В связи с диагностическими трудностями, переоценкой возможностей консервативной терапии оперативное лечение проводят с большим опозданием. Немаловажную роль играет психологическое состояние хирурга. «Бывает тяжело признать,— пишет
В. И. Колесов,— что назревает серьезное осложнение, могущее потребовать повторной операции, о которой так неприятного говорить больному. Вследствие этого драгоценное время тратится на бесполезное выжидание» 1.
Оперативному вмешательству в обязательном порядке должна предшествовать хотя бы небольшая предоперационная подготовка. В первую очередь это относится к дезинтоксикационной инфузионной терапии. Потеря солей и жидкости при рвоте и промывании кишечника должна быть по возможности восполнена. Среди дезинтоксикационных средств большое значение имеют введение гемодеза, неокомпенсана, переливание крови и ее препаратов (плазма, альбумин).
При хирургическом вмешательстве мы пользовались эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и производили срединную лапаротомию, обеспечивающую оптимальный доступ. После ревизии органов брюшной полости и устранения причин непроходимости одновременно с этим проводили эвакуацию кишечного содержимого из приводящей кишки. Эта манипуляция позволяет удалить токсическое кишечное содержимое, приводит к спадению кишки, что ликвидирует патологические кишечно-кишечные рефлексы, тормозящие моторику. Больным в тяжелом состоянии делали энтеростомию по С. С. Юдину.
В послеоперационном периоде максимальное внимание уделяют борьбе с динамической кишечной непроходимостью и интоксикацией.
