Разлитой перитонит - перистальтика кишечника - осложнения аппендэктомии

При разлитом перитоните хуже поддается лечению динамическая кишечная непроходимость. При парезе кишечника стимуляцию проводят со 2-го дня послеоперационного периода, мы начинали проводить стимуляцию с конца 1-го дня (промывали желудок, нижние отделы толстого кишечника- вводили ацеклидин, питуитрин и др.). В случаях обнаружения на операционном столе крайне запущенного перитонита (большое количество зловонного гноя, гиперемированная тусклая брюшина с налетом фибрина, резко раздутые петли кишечника) накладывали энтеростому по С. С. Юдину или стому на толстый кишечник для разгрузки и промывания кишечника в послеоперационном периоде.
На 2-й день назначали больным изобарин по 1—2 таблетки 3 раза в сутки, который обладает выраженным стимулирующим действием на перистальтику кишечника.

Для восстановления ее большое значение имеет обмен калия. По нашим данным, у больных разлитым перитонитом аппендикулярной этиологии изменения электролитов имели следующий характер (табл. 3).
ТАБЛИЦА 3. Содержание К и Na в плазме (в мэкв/л) и хлоридов (в мг %) у больных деструктивным острым аппендицитом, осложненным разлитым гнойным перитонитом до операции и в различные сроки после нее

Из данных таблицы 3 видно, что больные требуют ранней коррекции нарушений солевого обмена. В связи с этим мы изменили пропись диализирующей жидкости по И. Р. Петрову в сторону увеличения количества калия с 0,2 до 0,3 на 1 л диализирующего раствора. Помимо этого, 3% раствор калия мы вводили внутривенно, начиная со 2-го дня после операции, в зависимости от биохимических показателей крови каждого больного. Этим уменьшался внутриклеточный дефицит калия, что являлось профилактикой возникновения пневмоний в послеоперационном периоде и способствовало раннему восстановлению перистальтики кишечника. Сошлемся на следующее наше наблюдение.
Больной П., 36 лет, поступил в клинику 10/XI 1971 г. по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым перитонитом. Давность заболевания свыше 24 часов.
Операция — аппендэктомия, брюшная полость дренирована, учитывая явления разлитого перитонита, больному проводился брюшной диализ. При поступлении количество калия в плазме крови больного составило 4,3 мэкв/л. В послеоперационном периоде проводили коррекцию водно-солевого обмена внутривенным и интраперитонеальным введением солевых растворов, благодаря чему показатели калия в послеоперационном периоде были в пределах нормы (табл. 4).
ТАБЛИЦА 4. Динамика содержания ионов калия в плазме крови (в мэкв/л) у больного П. при внутривенной и интраперитонеальной коррекции

Благодаря проведенной терапии восстановилась перистальтика кишечника. На 3-й день начали самостоятельно отходить газы. Брюшной диализ прекращен. На 12-й день после операции больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.
Помимо коррекции водно-электролитного обмена, большое значение в послеоперационном периоде при разлитом перитоните приобретает регуляция белкового обмена.
Если в обычных условиях человеку весом 70 кг требуется в сутки 2800 мл жидкости, включающей в себя достаточное количество электролитов и белка, то при перитоните для нормальной жизнедеятельности организма внутривенно нужно ввести такое же количество растворов и питательных веществ плюс обычные потери белка (150—200 г) и электролитов (К. С. Симонян, 1971). Эти потери значительно увеличиваются при динамической кишечной непроходимости и наличии кишечных свищей. Кроме того, при проведении брюшного диализа из брюшной полости вымывается 100—115 г белка, что требует увеличения внутривенного введения белковых растворов. У наблюдаемых нами больных с разлитым перитонитом происходило резкое снижение общего белка от 6 до 4,8 г % за счет фракции альбуминов.
Коррекцию белковых нарушений в организме мы проводили путем введения их через катетеризированную верхнюю или нижнюю полые вены, через v. basilica и<ли v. saphena magna и через реканализированную пупочную вену.
Преимуществом использования пупочной вены является возможность введения оксигенированных растворов непосредственно в воротную систему, что снижает гипоксию печени, а введение охлажденных растворов вызывает ее гипотермию. Это уменьшает возможность ее токсического поражения и предупреждает возникновение печеночной недостаточности — наиболее грозного позднего осложнения перитонита.
Для коррекции белкового обмена мы вводили белковые препараты — протеин, альбумин, отдавая предпочтение последнему- нативную и сухую плазму до 100—250 г в сутки- гидролизаты, содержащие большое количество незаменимых аминокислот, до 800—1200 мл в сутки- жировые эмульсии — интралипид по 700 мл через день и цельную кровь по 500—750 мл. Введение этих растворов проводили на фоне анаболических стероидов, это значительно усиливало их усвоение.
Мы согласны с мнением Ю. М. Кремера (1969) о том, что кровь следует переливать по прямым показаниям — при кровопотерях, но использовали ее при перитоните потому, что, помимо всех ее известных положительных качеств, в крови имеется фибрин, который выходит в брюшную полость, откуда с сорбированными на себе токсинами вымывается при диализе. При этом предпочтение отдавали прямому методу переливания крови.
Кроме крови, для уменьшения интоксикации вводили низкомолекулярные полисахариды—неокомпенсан (100— 200 мл) или гемодез — 400 мл.
Гидролизаты мы вводили капельно, обязательно с раствором глюкозы и соответственным количеством инсулина. В этом случае происходит медленное введение малоконцентрированного гидролизата в организм.
Только при соблюдении этого правила происходит почти полное его усвоение. В противном случае гидролизат выводится через почки в больших количествах почти неизмененным.
Для покрытия энергетических потребностей организма вводится 15—20% раствора глюкозы 800—1500 мл в сутки с обязательным введением повышенных доз витаминов группы В и С, что уменьшает использование для этой цели собственных белков. Кроме коррекции углеводного обмена, концентрированные растворы глюкозы усиливают диурез, улучшают проницаемость клеточных мембран, что очень важно для регуляции всех видов обмена на клеточном уровне. С этой же целью 2 раза в сутки добавляли в растворы по 2 мл АТФ.
При соблюдении вышеуказанных условий нам удавалось добиться не столь резкого падения уровня белка плазмы и более быстрой нормализации его в послеоперационном периоде (на 20—25-й день). Питание per os разрешаем больным при наличии выраженной перистальтики кишечника и самостоятельного отхождения газов.
Результаты лечения разлитого перитонита все еще неудовлетворительные. Более того, в последние годы отмечается тенденция к их ухудшению по сравнению с годами расцвета антибиотикотерапии. С. А. Масумов, С.            Ш. Габидулина (1953), В. С. Левит (1958) сообщали о 8—10% летальных исходов, В. С. Стручков с соавторами (1967) —до 40%, Д. Ф. Скрипниченко (1967) даже — до 72%. Приведенная патогенетическая схема лечения разлитого перитонита с включением в него перитонеального диализа позволила снизить летальность с 31,4 до 28,1%. В связи с этим следует еще раз отметить, что результаты лечения разлитого перитонита находятся в прямой зависимости от сроков заболевания. В группе больных, у которых терапия перитонита началась через 48 часов от начала заболевания, наблюдалась максимальная летальность — 47,4%. Это свидетельствует о большом значении организационных мероприятий в улучшении результатов лечения перитонита.