Распознавание воспалительных «опухолей» передней брюшной стенки - осложнения аппендэктомии
Распознавание воспалительных «опухолей» передней брюшной стенки не сложное. Главными симптомами заболевания являются наличие «опухоли» по ходу послеоперационного рубца и боль, возникающая самостоятельно или при пальпации этой области. При осмотре в отдельных случаях удается обнаружить дополнительные признаки, характеризующие воспаление: гиперемию по ходу рубца, повышение температуры. Однако эти изменения мало характерны для воспалительной «опухоли», вызванной активацией мало вирулентной микрофлоры.
Характерными являются признаки, обнаруживаемые при внимательном пальпаторном исследовании «опухоли». Прежде всего обращает на себя внимание относительно быстрое ее увеличение, которое улавливается при исследовании «опухоли» в динамике, непостоянство размеров — симптом «гармошки», описанный В. М. Мышем (1948). У большинства консистенция «опухоли» умеренно плотная, поверхность гладкая или бугристая, подвижность ограничена, но всегда определяется связь с передней брюшной стенкой. Нередко в воспалительный процесс передней брюшной стенки вовлекаются органы брюшной полости: сальник, тонкий и толстый кишечник.
Обычные объективные признаки воспалительных «опухолей» весьма нечетки, поэтому диагноз, главным образом, основывается на данных анамнеза.
Рис. 16. Воспалительная «опухоль», в центре — гнойная полость и шелковая лигатура. Макропрепарат.
Не помогают распознаванию и общеклинические проявления заболевания.
Лишь иногда у больных отмечается субфебрильная температура, в крови умеренный лейкоцитоз или незначительные изменения в лейкоцитарной формуле (сдвиг влево), нарастание РОЭ.
Методом лечения воспалительных «опухолей»,
по мнению многих авторов (М. А. Мейер, А. В. Мельников, Е. Д. Двужильная, А. А. Гукасян, Л. Н. Иншаков, О. К. Нехаев, Korte, 1901- Leibovici, Sultan, 1962), является Операция. Г. Г. Зальцман (1935), П. Н. Напалков (1960), Г. А. Даниелян (1963), Л. Н. Иншаков (1969) наблюдали излечение воспалительных «опухолей» при использовании лучевой терапии. С нашей точки зрения, всякие попытки консервативного лечения, включая и методы физиотерапии, неэффективны, несмотря на кажущееся улучшение после различных курсов противовоспалительной терапии. Мы пользовались консервативным лечением для уменьшения размера «опухоли» в предоперационном периоде. Этого удавалось добиться комплексным применением антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена), гормонов коры надпочечников (преднизолона, гидрокортизона), а также противовоспалительной рентгенотерапией, проводимой на бетатроне в противовоспалительных дозах. Облучалась область воспаления размером поля 10—15 см, однократной дозой 50—100 р, в зависимости от степени воспалительной реакции. Всего применяли 5—6 сеансов с интервалами между ними 3—4 дня. Антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды) и физиотерапевтические процедуры не оказывали положительного эффекта.
Рис. 17. Резко выраженное хроническое воспаление с гигантскими клетками инородных тел вокруг шелковых нитей. Окраска гематоксилин-эозином. Малое увеличение, ок. 6,3, об. 6,3. Микропрепарат.
По мнению А. В. Мельникова, Е. Д. Двужильной, Carlson, Ward (1960) и других исследователей, методом выбора лечения является иссечение «опухоли» в пределах здоровых тканей. Мы придерживаемся иной точки зрения и считаем, что в этих случаях нет необходимости обязательного полного удаления всей «опухоли», достаточно лишь иссечь ее эпицентр с обязательным удалением «провокатора», которым в большинстве случаев является шелковая лигатура. Это приводит к полному излечению, о чем свидетельствовал еще Ю. Ю. Джанелидзе (1935). Примером может служить следующее клиническое наблюдение.
Больной Г., 23 лет, поступил 12/1V 1969 г. с жалобами на боль в области послеоперационного рубца и наличие опухолевидного образования в правой подвздошной области. В марте 1968 г. оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Рана зажила вторичным натяжением, но осталась умеренно болезненная припухлость в послеоперационной области. Спустя 1 месяц после операции образовалась «опухоль» с четкими границами. После консервативного лечения она несколько уменьшилась, однако полностью не рассосалась. Больной отмечал, что образование временами значительно увеличивалось. Это сопровождалось повышением температуры до 37,8—39°. Затем наблюдалось его уменьшение.
Объективно: в центре послеоперационного рубца «опухоль» размером 8X5,5 см, ограниченно подвижна, плотная, умеренно болезненная.
5/V 1969 г. больной оперирован. «Опухоль» интимно сращена с кожей, подкожной клетчаткой, наружной косой мышцей живота, ее апоневрозом и брюшиной. При иссечении рубца, вовлекшего париетальную брюшину, была вскрыта брюшная полость. При ревизии брюшной полости выявлено вовлечение в воспалительный процесс сальника, слепой кишки и прилежащих петель тонкого кишечника с париетальной брюшиной и брюшной стенкой. Ввиду обширности воспалительного процесса и возможного повреждения кишечника, произведено иссечение лишь части «опухоли» вместе с гнойной полостью, в которой обнаружена шелковая лигатура.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Предпринятое консервативное лечение (УВЧ, диатермия, электрофорез) привело к полному рассасыванию «опухоли» и выздоровлению больного.
Таким образом, воспалительные «опухоли» передней брюшной стенки после аппендэктомии развиваются в связи с инфицированием операционной раны и шовного материала. При этом следует иметь в виду, что инфицирование наступает не только за счет поступления инфекционного начала в рану извне, но и при деструктивных формах аппендицита со стороны брюшной полости, ибо микробная загрязненность ее при острых аппендицитах достигает значительных цифр. По данным И. Г. Кочергина и Н. Д. Гарина, патогенные микробы встречаются при простых аппендицитах в 25% случаев, флегмонозных — в 38%, гангренозных и прободных аппендицитах—в 70%.
А. С. Давлетов (1966) установил, что в 50—60% случаев микробная флора раны соответствовала флоре брюшной полости. Это свидетельствует о необходимости проведения самых строгих мер асептики и защиты раны от вторичного инфицирования при аппендэктомии, особенно при деструктивных формах аппендицита.
Идеальным заживлением послеоперационной раны является ее заживление первичным натяжением и стремление к этому совершенно оправдано. Однако не следует переоценивать возможности этого вида заживления. В некоторых случаях хирург в стремлении добиться быстрого выздоровления больного зашивает рану наглухо при сомнительной ее стерильности. Это сопровождается тяжелым нагноением в раннем послеоперационном периоде, но даже при благополучном течении в первые послеоперационные дни в последующем могут образоваться лигатурные свищи или воспалительные «опухоли» при малой вирулентности микробной флоры. В подобной ситуации более удачным признано временное дренирование ее полости на короткий срок (в течение 2—3 дней). Этого времени оказывается достаточно для оттока излившейся крови и лимфы с последующим склеиванием краев раны. Срок дренирования затягивать не следует, так как сам дренаж становится инородным телом и в последующем приводит к развитию лигатурных свищей или воспалительной «опухоли» при переходе воспалительного процесса на участки локализации шелковых лигатур и инфицирования раны за счет поступления микрофлоры извне по дренажному каналу.
В случаях развития гнойного воспаления в послеоперационной ране стремление раскрыть ее только частично из-за опасения длительного заживления вторичным натяжением является ошибкой. Такое раскрытие послеоперационной раны не обеспечивает хорошего оттока гноя, который содержится в ее заворотах и карманах. Это способствует переходу острого воспаления в хроническое с последующим развитием лигатурных свищей или воспалительных «опухолей». В связи с этим важным фактором предупреждения поздних осложнений является возможно раннее и максимальное раскрытие послеоперационной раны при четких признаках гнойного осложнения. Мы убедились на опыте, что стремление к максимальному радикализму при гнойном осложнении в ране полностью оправдывало себя: такие раны, несмотря на заживление вторичным натяжением, ликвидируются в более короткие сроки без опасности развития описанных выше поздних послеоперационных осложнений.
В непосредственной связи с гнойными осложнениями в ране находятся послеоперационные вентральные грыжи, которые мы наблюдали у 31 больного. Их возраст колебался от 16 до 85 лет, но преимущественно это осложнение наблюдалось в пожилом возрасте (больных от 51 до 85 лет было 22 из 31 наблюдаемого).
