Причины послеоперационных осложнений 3 - осложнения аппендэктомии
Больной Н., 28 лет, поступил 6/XI 1968 г. через двое суток от начала заболевания с жалобами на резкие боли по всему животу, тошноты, рвоты. Диагноз: острый аппендицит с явлениями разлитого перитонита. В день поступления произведена аппендэктомия.
Гистологически: гангренозно-перфоративный аппендицит. В брюшной полости большое количество грязно-мутного зловонного выпота, полость дренирована марлевыми и резиновыми выпускниками.
Послеоперационный период протекал очень тяжело. Развилась динамическая непроходимость кишечника. На 6-е сутки ввиду нарастающих явлений перитонита дополнительно дренирована брюшная полость через контрапертуру в левой подвздошной области. На 7-е сутки больной умер.
На вскрытии: разлитой фибринозный перитонит. Токсический миокардит, дистрофия (белковая и жировая) печени, почек, мышцы сердца. Пневмония.
Здесь перитонит явился прямым следствием тяжелого течения заболевания — острого аппендицита и не может считаться послеоперационным осложнением. В данном случае речь уже может идти о лечении перитонита, но возникновение его никак не связано с перенесенным вмешательством.
Мы не случайно уделили столько внимания рассмотрению особенностей терминологии, так как усматриваем в этом не только теоретическое значение, но и большой практический смысл. От правильного понимания хирургом этих вопросов зависит и выработка рациональной схемы лечения больного, оперируемого по поводу аппендицита. При этом следует иметь в виду, что независимо от генеза развивающихся осложнений и времени их возникновения, они должны привлекать к себе самое пристальное внимание.
Таким образом, первые две группы причин послеоперационных осложнений могут быть названы как причины дооперационного или догоспитального уровня- они не зависят от оперирующего хирурга. Он должен лишь учитывать указанные обстоятельства для определения общего тактического плана лечения. Две иные группы причин непосредственно связаны с действиями хирурга. Сюда должны быть отнесены тактические и технические ошибки.
Тактические ошибки. Пожалуй, разумно говорить о том, что развитие осложнения у оперированного больного так или иначе могло быть предотвращено, если бы врач учел все нюансы патологического процесса. И. В. Данилов и А. Г. Караванов (1966) свидетельствуют о том, что многие хирургические ошибки зависят от несовершенства наших знаний на современном этапе, иные — от недостатков организации лечебного процесса. Другими словами, нельзя относить ошибки за счет невежества врачей или их невнимательности. Действительно, если бы разрешающая способность нашей хирургической диагностики была бы достаточно высокой — мы имеем в виду не только объективную оценку состояния больных, но и постоянное лабораторное наблюдение для каждого больного,— число послеоперационных осложнений было бы не особенно высоким.
К сожалению, в настоящее время для большинства больных мы не можем обеспечить такой постоянный лабораторный контроль ввиду его громоздкости, дороговизны и т. д.
Более четкий (лабораторный) контроль осуществляется лишь тогда, когда врач обнаруживает какие-либо отклонения от обычного послеоперационного течения. Этот момент обнаружения отклонения находится в прямой связи с опытом хирурга, его внимательностью. В ряде случаев хирург даже не может точно определить, что его заставило обратить внимание на отклонение — нередко он сошлется на интуицию. Чем меньше опыт врача, тем менее он внимателен при наблюдении за больным, тем позже он обнаружит осложнение общего характера, которое может привести к гибели больного.
К причинам тактического характера следует отнести также недоучет развития патологического процесса и возможности борьбы с развивающейся инфекцией. Чаще всего это бывает при определении показаний к дренированию брюшной полости или при отказе от дренирования при несомненных признаках ограниченного перитонита.
Больной М., 19 лет, доставлен в больницу 10/111 1972 г. в 22 часа с жалобами на боли в правой половине живота, тошноту. Диагноз: острый аппендицит. Произведена срочная аппендэктомия. Червеобразный отросток располагался ретроцекально и был флегмонозно изменен. С техническими трудностями произведена ретроградная аппендэктомия. Брюшную полость не дренировали. В правой подвздошной области с 3-го дня после операции начали пальпировать инфильтрат. Ректальное исследование и контроль за состоянием крови не производили до 18/03 1972 г.
18/III 1972 г. у больного диагностирован ограниченный перитонит, тазовый абсцесс. произведена релапаротомия. При вскрытии брюшной полости выделилось до 2 л темной крови с гнилостным запахом. Брюшная полость дренирована. В левой подвздошной области наложена контрапертура.
После операции перитонеальные явления нарастали, и 21 /03
г. было произведено повторное вмешательство с наложением перитонеального диализа.
24/111 1972 г. больной умер.
Анализируя данное наблюдение, следует отметить, что ретроцекальное расположение флегмонозно измененного отростка и технически трудная ретроградная аппендэктомия диктовали необходимость дренирования брюшной полости. Возникшее осложнение требовало проведения более радикального оперативного вмешательства — срединной лапаротомии, тщательной санации брюшной полости и ее дренирования.
Напротив, длительное пребывание тампонов или дренажей в брюшной полости может, в свою очередь, привести к развитию осложнений. Это также осложнения тактического характера.
К тактическим ошибкам могут быть отнесены дефекты лекарственной терапии, назначаемой без учета нуждаемости в ней наблюдаемых больных.
Наконец, большую группу составляют причины технического характера. По данным В. И. Стручкова, с ними связано около 10% смертельных исходов при аппендиците. Количество таких осложнений тем больше, чем ниже опыт оперирующих хирургов. Еще больше возрастает их число, когда малоопытный хирург сталкивается с атипичной ситуацией (ретроцекальное расположение отростка, наличие периаппендикулярного инфильтрата либо спаечного процесса в брюшной полости и др.). Технические дефекты вмешательства возникают при стремлении хирурга продемонстрировать свое высокое мастерство, когда он стремится выполнить аппендэктомию из небольшого разреза, произвести ее быстро. При таком спешном оперировании совершенно неизбежны подчас едва заметные погрешности, которые, казалось бы, не имеют существенного значения для исхода.
К причинам технического характера должно быть отнесено грубое отношение к рассекаемым и сшиваемым тканям. Пренебрежение лигированием кровоточащих сосудов, травматическое извлечение слепой кишки и червеобразного отростка в операционную рану, при котором нередко повреждается ее серозная оболочка, грубое разделение спаек, а затем негерметичный шов брюшной полости, нечеткое сопоставление разделенных мышц и листков апоневроза приводит к значительным воспалительным и дегенеративным изменениям в них и становится причиной развития ряда ранних и поздних осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны передней брюшной стенки.
Анализируя причины осложнений аппендэктомии технического порядка, целесообразно последовательно рассмотреть каждую из них по ходу выполнения аппендэктомии. Методика аппендэктомии к настоящему времени разработана достаточно полно, важно лишь четко следить за выполнением всех звеньев операционной программы, без которых немыслима какая бы то ни было хирургическая операция.
Прежде всего о доступе. В последнее время, по инициативе Ю. А. Ратнера, редколлегией журнала «Клиническая хирургия» была организована дискуссия по выбору рационального доступа к червеобразному отростку и технике аппендэктомии («Клиническая хирургия», 1970, №7- 1971, № 5). В ходе дискуссии приняли участие ряд хирургов (В. С. Савельев, Б. Д. Савчук, В. А. Кубышкин, Г. Г. Лемиш- В. И. Варламов и В. Н. Романенко- Д. А. Луценко). Они высказали мнение о том, что разрез передней брюшной стенки должен варьировать в зависимости от расположения червеобразного отростка, его размеров, патологоанатомической формы аппендицита, общей конституции больного и т. д.
Наибольшее распространение получил доступ Волковича—Дьяконова — косой переменный разрез. Этот разрез считается наиболее приемлемым для простых, неосложненных форм аппендицита. Он удобен, так как практически находится в проекции купола слепой кишки и илеоцекального отдела кишечника. Этот доступ при
простых формах аппендицита позволяет хирургу без особого труда извлечь червеобразный отросток в операционную рану. Он достаточно косметичен. В настоящее время нет оснований отказываться от этого разреза в большинстве аппендэктомий. Вместе с тем следует согласиться с мнением В. С. Савельева и других о том, что при осложненных формах, а тем более при развитии перитонита, этот разрез оказывается менее приемлемым и в этих случаях следует отдать предпочтение продольным разрезам.
Вопрос о выборе продольного разреза должен решаться индивидуально. При разлитом перитоните предпочтение должно быть отдано срединному разрезу, так как через него удается с меньшими трудностями провести ревизию органов брюшной полости и наиболее полную ее санацию. Срединный разрез также хорошо производить при неясной клинической картине. Хирург может без труда продлить его кверху, ревизовать органы малого таза и выполнить операцию на них, если источник заболевания другой.
С нашей точки зрения, это наиболее удобный (хотя и травматичный) разрез, открывающий доступ ко всем отделам брюшной полости. Поэтому для нас оказалось совершенно неожиданным описание собственного наблюдения Gerota (1972), который, не сумев удалить червеобразный отросток из срединной раны, вынужден был ее зашить и произвести аппендэктомию из дополнительного разреза в подвздошной области.
При ограниченных перитонитах ввиду предполагаемых технических трудностей по выполнению аппендэктомии мы отдаем предпочтение правостороннему параректальному разрезу Ленандера. Этот разрез имеет преимущества перед продольным, так как при необходимости его тоже можно продлить кверху без существенных качественных разрушений элементов передней брюшной стенки. Мы видим преимущества этого разреза в том, что хирург ограничивается лишь правой половиной брюшной полости — работает непосредственно в очаге инфекции. Остальные отделы брюшной полости чаще всего остаются интактными, их инфицирования не происходит. Нередко к моменту операции уже возникают рыхлые спайки, ограждающие очаг воспаления. При срединном разрезе хирург вынужден разрушать эти образовавшиеся спайки и способствовать генерализации перитонита.
Опасаясь развития послеоперационной грыжи, 10. А. Ратнер предпочитает поперечный разрез Шпренгеля, который, по его мнению, при необходимости манипуляций на органах брюшной полости может быть продлен в стороны, превратившись в разрез Пфаненштиля. С этим нельзя полностью согласиться, так как при разрезе Шпренгеля предполагается рассекать прямую мышцу живота, что менее физиологично, нежели простое смещение ее волокон при разрезе Ленандера. Кроме того, разрез Шпренгеля никогда нельзя превратить в разрез Пфаненштиля, так как при последнем мышцы не рассекают, а лишь раздвигают.
Разрез в правой подвздошной области должен быть достаточно большим, чтобы хирург имел возможность без труда манипулировать в зоне локализации червеобразного отростка. Размеры каждого разреза рассчитываются, сообразуясь с характером патологических изменений, предположительно выявляемых по клиническим данным. Имеет значение и питание больных. У упитанных лиц длина разреза соответственно должна быть увеличена и, напротив, у худых длина его может быть небольшой. В этом отношении заслуживает внимания предложение О. Л. Сегайло, Г. Г. Клевацкого и В. В. Немченко (1969), рекомендующих у лиц повышенного питания временное подшивание апоневроза к коже. Желательно уже предварительно рассчитать необходимую длину разреза. Чрезвычайно неудачны повторные «удлинения разреза». Как правило, это всегда выполняется небрежно, в достаточно тревожной обстановке и приводит к излишнему инфицированию операционной раны, травмированию составляющих ее тканей.
Считают, что при хроническом аппендиците допустимы малые разрезы, так как хирург оперирует в более спокойной обстановке, без труда выводит червеобразный отросток в операционную рану и его удаляет. Мы не согласны с этой точкой зрения. Диагноз хронического аппендицита очень сложен и в большинстве случаев недостоверен. Можно с уверенностью сказать, что не существует абсолютно достоверных признаков хронического аппендицита, кроме, пожалуй, перенесенного острого приступа с инфильтратом. Но ведь именно при этих обстоятельствах операционная ситуация оказывается наиболее сложной ввиду значительного спаечного процесса и возникающих в связи с этим трудностей выведения пораженного органа в операционную рану, а значит требует хорошего доступа. Когда диагноз хронического аппендицита недостоверен, вмешательство должно сочетаться с поисками другого источника заболевания (дивертикула Меккеля, хронического калькулезного холецистита), то есть и в этих случаях необходим хороший доступ в брюшную полость. Поэтому при хроническом аппендиците мы используем более широкие разрезы и предпочитаем производить вмешательство под общим обезболиванием с мышечными релаксантами, что позволяет произвести необходимую ревизию.
При разрезе передней брюшной стенки следует особенно бережно относиться к подкожной клетчатке. Не допускается тупое ее раздвигание- при этом неизбежно разрываются кровеносные сосуды, что сопровождается появлением очагов некроза и кровоизлияний, которые в последующем оказываются благоприятной средой для развития гнойной инфекции. Подкожную клетчатку следует рассекать острым скальпелем до апоневроза по всей длине операционной раны с обязательным тщательным лигированием кровоточащих сосудов.
Некоторые особенности представляет разделение мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы производят с таким расчетом, чтобы его длина несколько превышала длину кожной раны. Апоневротическая ткань более ригидна, нежели кожа, и при малом разрезе апоневроза доступ в брюшную полость будет затруднен. После рассечения апоневроза в поперечном направлении раздвигают мышечные волокна. Необходимо позаботиться о том, чтобы мышечные волокна не повреждались, а только раздвигались. При зашивании раны для восстановления прежних отношений оказывается достаточным лишь свести раздвинутые мышечные волокна 2—3 кетгутовыми швами.
Рассечение париетального листка брюшины завершает разрез передней брюшной стенки. Этот момент также должен быть проведен аккуратно, так как существует опасность повреждения стенки слепой кишки, иногда достаточно интимно примыкающей к брюшине. Брюшину рассекают остро, по завершении основных этапов операции аккуратно и достаточно герметично ушивают.
