Осложнения со стороны мочевыделительной системы - осложнения аппендэктомии
Видео: профессор Даренков Сергей Петрович
Среди осложнений со стороны мочевыделительной системы чаще всего отмечается задержка мочи, что объясняется нарушением сложного нейрорефлекторного механизма мочеиспускания с временной атонией детруссора или спазмолитическим состоянием сфинктера пузыря. Большинство больных могут помочиться в первые 12— 18 часов. Г. Я. Иоссет (1959) отмечает, что задержку мочи можно считать осложнением, если она длится более суток. По нашим данным, оно отмечено у 206 больных (4%). У больных с флегмонозными и гангренозными формами осложнение было чаще, особенно при развитии перитонита. Это объясняется сочетанным развитием атонии мочевого пузыря и динамической кишечной непроходимостью. Спешить с катетеризацией не следует. Необходимо учитывать, что некоторые больные не могут мочиться в положении лежа, в присутствии посторонних людей, в связи с болевым синдромом. После устранения всех этих причин у большинства наступает самостоятельное мочеиспускание.
В случаях, когда эти мероприятия неэффективны, прибегают к катетеризации. Для борьбы с продолжающейся задержкой мочи назначают спазмолитики, средства, тонизирующие мускулатуру пузыря. У большинства больных эти явления проходят после ликвидации явлений пареза кишечника, при эффективно проводимой в связи с этим терапией (прозерин, гипертонический раствор внутривенно, ациклидин, гипертонические клизмы). В некоторых случаях рациональным оказывается применение уротропина по 0,5 3 раза в день, Sol. Kalii acetici 2% по 1 столовой ложке через 1—2 часа.
При катетеризации пузыря, проводимой 2 раза в сутки, особое внимание уделяют профилактике инфекционных осложнений.
Воспалительные осложнения со стороны мочевыделительной системы встречаются относительно редко. Г. Я. Иоссет (1959) на 15 000 аппендэктомий зарегистрировал развитие цистита у 1 больного, пиелита — у 1 и пиелоуретроцистита — у 1 больного. Очень редко наблюдается развитие острого нефрита после аппендэктомий (В. Р. Брайцев, 1946- М. С. Астров, 1953).
Мы наблюдали развитие цистита у 2 (0,04%) больных после аппендэктомии по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита, у 1 больной диагностирован пиелоцистит. Применяемая в таких случаях терапия (антибиотики, антисептики, обильное питье и пр.) быстро привела к купированию дизурических явлений и выздоровлению.
Грозным осложнением аппендэктомии является развитие острой почечной недостаточности, которую мы наблюдали у 7 больных (0,14%). В генезе его после аппендэктомии редко бывают такие причины, как шок с резким нарушением гемодинамики, переливание крови, чаще причиной является перитонит.
Диагностика острой почечной недостаточности представляет значительные трудности. Вместе с тем раннее выявление осложнения до наступления анурии значительно улучшает результаты лечения.
Начальные признаки почечной недостаточности скрыты тем осложнением аппендэктомии, которое является непосредственной причиной его развития. Особое внимание следует уделить расстройствам гемодинамики (коллапс), имеющим важное значение в патогенезе этого осложнения. Наступающая вслед за этим олигурия особенно усиливается в следующую олигоанурическую стадию (С. Д. Голигорский, Н. Т. Терехов, 1969). При исследовании мочи отмечают снижение удельного веса до 1008—1010, она мутная с наличием эритроцитов, лейкоцитов и эпителиальных клеток в осадке. Нарастает азотемия, ацидоз, усиливается слабость, адинамия, парез кишечника, а часто возникающая рвота усугубляет нарушения электролитного баланса. Как отмечают С. Д. Голигорский, Н. Т. Терехов (1969), для послеоперационной почечной недостаточности характерно резкое снижение концентрационной способности почек не зависимо от величины суточного диуреза на фоне характерных клинических и биохимических признаков почечной недостаточности.
Для диагностики этого осложнения особое внимание следует уделять величине суточного диуреза, изменениям в моче, при необходимости — изучению остаточного азота или мочевины крови, показателей электролитного обмена. Следует у каждого больного, особенно при осложненном течении послеоперационного периода исследовать суточный диурез, внимательно следить за состоянием мочи. Эти несложные исследования, возможные в любом хирургическом стационаре, с большой степенью достоверности могут выявить признаки развивающейся почечной недостаточности.
В начальной ее стадии основное внимание уделяется коррекции циркуляторных расстройств. С этой целью вводят сердечные средства, витамины, гидрокортизон, восполняется кровопотеря с учетом объема циркулирующей крови, переливание полиглюкина, белковых препаратов (протеин, альбумин) и т. д.
В олигоанурической стадии острой почечной недостаточности основное внимание должно быть уделено борьбе с осложнениями аппендэктомии, явившимися причиной ее развития (перитонит, острый послеоперационный панкреатит, кишечная непроходимость, пневмония), а также нормализация водно-солевого обмена. Следует строго учитывать количество теряемой организмом жидкости (моча, рвотные массы, кал, отделяемое кишечных свищей, перспирация с учетом температуры тела) и восполнение жидкости производить с учетом этих потерь. Как гипо-, так и гипергидратация ухудшают состояние больных. Больные должны получать полноценное питание, так как голодание увеличивает катаболизм белков и азотемию (К. Блажа, С. Кривда, 1962). В связи с ограниченным введением белковых препаратов особенно ценным наряду с углеводами (400—500 мл 20—30% раствора глюкозы с инсулином и витаминами) является введение жировых эмульсий (интралипид).
При ацидозе рекомендуют введение соды с учетом показателей кислотно-щелочного равновесия. Особого внимания требует развивающаяся гиперкалиемия и гипокальциемия. Гиперкалиемия корригируется массивными введениями концентрированных растворов глюкозы, 10% раствора глюконата кальция (до 100 мл), исключением из рациона продуктов, содержащих большое количество калия (молоко, овощи, фрукты).
При развитии олигурии большое значение приобретают вещества, стимулирующие диурез. С этой целью в клинике широко пользуются внутривенным введением диафиллина, усиливающего почечный кровоток и мобилизующего соли и воду из тканей. У ряда больных мы получили выраженный терапевтический эффект, назначая препарат этакриновой кислоты — урегит. Для борьбы с олигурией и профилактики острой почечной недостаточности в последнее время широко применяют маннит. При своевременном введении его начальные острые изменения в почках могут оказаться обратимыми (Н. Т. Терехов, 1966- Fine, 1962- Powers, 1964- Elahou, 1965).
Лечение данной группы больных следует проводить с нефрологом. Это позволяет выработать совместный план лечения больного, а при необходимости определить показания к проведению гемодиализа.
