Разлитой перитонит - перитонеальный диализ - осложнения аппендэктомии
При поступлении больных в клинику с явлениями разлитого перитонита наша тактика несколько другая. В последнее время при лечении этой категории больных мы применяли перитонеальный диализ. Данный метод является более эффективным, позволяющим направленно воздействовать на сложные патологические процессы в брюшной полости (К. С. Симонян, 1971- В. С. Маят, В. Д. Федоров, 1971- Burnett с соавт., 1957- Schummer, Lee, Jones, 1964). Мы использовали этот метод при остром аппендиците у 24 наиболее тяжелых больных с разлитым гнойным перитонитом.
Методика проведения лечения следующая. Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом через срединный разрез. После удаления деструктивного отростка и гноя брюшную полость промывали на операционном столе 5—10 л диализирующей жидкости, осушали, дренировали через контрапертуры и зашивали наглухо до дренажей. Их чаще вводили в оба подреберья и подвздошные области- 1 — к куполам диафрагмы для введения диализирующей жидкости в послеоперационном периоде и 2 — в малый таз для оттока жидкости из брюшной полости (рис. 3). Стремление добиться герметичности брюшной полости исключает применение тампонов. После операции в брюшную полость вводили 250 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками и больного транспортировали в палату, где укладывали на кровать с приподнятым головным концом.
Рис. 3. Схема перитонеального диализа.
В палате к верхним трубкам подключали систему, нижние — опускали в банки для подсчета вытекаемого количества жидкости и забора ее для анализа. Брюшную полость промывали струйно до получения чистой вытекающей жидкости, после чего диализ проводили капельно (80—120 капель в 1 минуту).
Важным моментом в методике брюшного диализа является правильный подбор состава диализирующей жидкости, которая должна обеспечивать максимальную диффузию токсических веществ, регуляцию водно-солевого обмена и не раздражать брюшину. В ее состав входит хлористый калий 0,3 г и хлористый натрий 6,0 г. как основные соли организма- глюкоза — 7,0 г для создания осмотичности раствора- левомицетин — 0,15 г для поддержания стерильности раствора- дистиллированная вода — 1л. Кроме этого, перед применением к диализирующему раствору добавляют 3% раствор бикарбоната натрия — 10,0 для постоянства pH- гепарин — 2,0 для замедления образования спаек и предупреждения тромбозов- хлористый кальций — 1,0- гидрокортизон — 1,0 как противовоспалительное средство и антибиотики по 250— 500 тыс. ЕД.
Состав жидкости меняют в зависимости от биохимических показателей плазмы крови больного и от вида диализа. При перитоните в брюшную полость выводится большое количество фибрина с сорбированными в нем токсинами (К. С. Симонян с соавт., 1967). Задачей диализа является вымывание этого фибрина и токсинов, предупреждая обратное их всасывание. При проведении проточного диализа в местах застоя диализирующей жидкости или медленного ее тока происходит наибольшее выпадение фибрина. В брюшной полости образуется «канал», по которому жидкость кратчайшим путем протекает от трубок введения до трубок оттока. Это происходит на 2-й день после операции. Теперь брюшной диализ становится нерациональным, он не выполняет своих функций, не вымывает из брюшной полости микроорганизмы и не препятствует отложению фибрина. Во избежание этого мы 2 раза в сутки проводили фракционный метод комбинированного диализа. В брюшную полость вводили 150— 200 мл 0,25% раствора новокаина, пережимали нижние трубки, а через верхние вводили 1,5—2 л диализирующей жидкости (несколько измененного состава) —до появления у больного чувства распирания, учащения дыхания и т. д. Тогда пережимали верхние трубки и в диализирующую жидкость вводили максимальные дозы антибиотиков, большие дозы гепарина — 2,5 мл на 1 л диализирующего раствора и гидрокортизон— 100—125 мг на 1 л этого же раствора.
Предварительно введенный раствор новокаина на время снимает болевые импульсы с рецепторов брюшины и действует как слабый ганглиоблокатор, то есть усиливает перистальтику кишечника. Кроме того, 0,5% раствор новокаина замедляет всасывание антибиотиков из брюшной полости и тем самым пролонгирует их действие (С. М. Навашин, И. П. Фомина, 1968).
Диализирующая жидкость растекается по всей брюшной полости и разрывает еще непрочные фибринные пленки, а гепарин или фибринолизин способствуют этому, частично лизируя фибрин.
Большие дозы антибиотиков, насыщая организм, угнетают оставшуюся в брюшной полости микрофлору. Гидрокортизон выполняет противовоспалительную и заместительную (при надпочечниковой недостаточности) функции и пролонгирует действие антибиотиков.
Через 40—60 минут снимали зажимы и струйно промывали брюшную полость до чистой оттекающей воды. После этого продолжали проточный диализ капельно.
Эффективность использования диализа контролируется исследованием оттекающей из брюшной полости жидкости. Действие диализирующей жидкости на брюшину проявляется в набухании всех клеточных элементов. В ходе диализа в оттекающей жидкости уменьшалось количество лейкоцитов и отмечалось умеренное количество мезотелия, что свидетельствует об уменьшении воспаления брюшины. В первых порциях ее имелось большое количество фибрина и эритроцитов, что свидетельствовало о повышенной проницаемости брюшины, и высокий дезинтоксикационный и противоспаечный эффект брюшного диализа.
Представляет интерес химический состав оттекающей жидкости. Количество калия в первые сутки после операции по сравнению с вводимой жидкостью почти не изменялось, а иногда даже увеличивалось. В последующие дни отмечалось резкое уменьшение его в жидкости с 5,01 до 3,0 мэкв/л и соответствующее нарастание его концентрации в крови. Аналогичные сведения были получены при изучении обмена натрия и хлоридов. Они свидетельствуют не только об эффективности местного воздействия промывания брюшной полости, но и возможности направленного влияния брюшного диализа на гомеостаз оперируемых больных.
Проведение диализа у большинства наблюдаемых нами больных способствовало ликвидации перитонита и глубокой интоксикации. Интересно, что после брюшного диализа в течение 2 суток и более при гибели больных от необратимости патологического процесса на вскрытии часто не обнаруживается явлений воспаления брюшины.
При проведении диализа у больных в предагональном состоянии, обусловленном запущенным разлитым перитонитом, удавалось поддерживать относительно удовлетворительное состояние. У 1 больного удовлетворительное состояние при проведении диализа поддерживалось до 5 дней после операции. После прекращения брюшного диализа возник интоксикационный психоз, который через час удалось купировать возобновлением брюшного диализа.
Существует ряд противопоказаний к проведению перитонеального диализа. При заболевании легких и плевры (туберкулез, эмфизема, бронхиальная астма, хроническая пневмония, плевриты) в послеоперационном периоде часто возникают пневмонии, приводящие больных к гибели. При невозможности отказаться от диализа у этой категории больных последний проводили проточным методом. Количество жидкости, протекающей через брюшную полость, уменьшали до 5—7 л в сутки и увеличивали в ней содержание калия, добавляли анальгин или амидопирин для устранения болей в брюшной полости. Все это направлено на увеличение дыхательных экскурсий диафрагмы и легких.
Малоэффективен диализ при массивном спаечном процессе в брюшной полости, так как это затрудняет контакт брюшины с диализирующей жидкостью.
Местный перитонит считаем относительным противопоказанием. Проведение брюшного диализа по обычной методике при этом приведет к обсеменению всей брюшной полости и переходу воспаления на всю брюшину. Поэтому проводили диализ лишь при обнаружении большого количества гноя в правой подвздошной области и в малом тазу.
Вторым условием является отграничение очага от свободной брюшной полости спайками, фибрином, сальником и петлями кишечника. Лишь при наличии этих условий мы проводили «местный» диализ.
Трубку для введения жидкости через контрапертуру в правом подреберье укладывали в правый латеральный канал. Трубки (1 или 2) для оттока жидкости из брюшной полости через операционную рану или через дополнительный разрез в подвздошной области вводили в малый таз. Диализ проводили только проточный, в одном направлении, соблюдая принцип «капля за каплю», то есть следили, чтобы количество вытекающей жидкости обязательно совпадало с количеством вводимой. В противном случае, во избежание переполнения брюшной полости жидкостью и возможного обсеменения ее, диализ приходилось прекращать.
