Брюшной диализ при токсической фазе - устранение гипертермии - перитонит
В числе возможностей, предоставляемых брюшным диализом, мы упоминали об использовании холодных диализирующих растворов с целью устранения гипертермии. В самом деле, если в условиях проточного диализа, режим которого составляет до 5 л/час, в брюшную полость вводится раствор при температуре 15—20°, то простой расчет Q = cm (t2—t1) показывает, что потеря тепла составляет 100—125 ккал — вполне ощутимая теплопотеря! В то же время понятно, что вводимый холодный раствор не только раздражает терморецепторы брюшной полости, но и, охлаждая кровь, протекающую в системе кровеносных сосудов, воздействует на температурный центр. Все это неизбежно должно вести к стимуляции теплопродукции, угнетению обычных механизмов теплоотдачи и, следовательно, к повышению температуры. Каким же будет баланс этих воздействий? Снизится или повысится в конечном счете температура больного?
Ответ на эти вопросы был получен в сериях экспериментов на здоровых собаках и животных с экспериментально вызванным перитонитом, у которых в условиях проточного диализа при скорости протока от 5 до 50 мл на 1 кг веса в минуту с помощью термопар регистрировали изменения ректальной и подкожной температуры. Последнее представлялось необходимым потому, что непосредственное воздействие охлажденного раствора на стенку прямой кишки, а следовательно, и помещенный в нее датчик приводили к резкому снижению температуры, не отражающему общей теплопотери. Регистрируя одновременно изменения подкожной температуры шеи, мы получали возможность судить о том, как та или иная степень охлаждения брюшной полости сказывается на температурном балансе организма. Таким образом, в опытах одновременно регистрировалась температура притекающего и оттекающего из брюшной полости раствора, ректальная и подкожная температура животного, а также объем вытекающей жидкости за каждую минуту.
Результаты этих опытов принесли разочарование, так как вполне определенно показали нецелесообразность использования брюшного диализа с целью устранения гипертермии. И у здоровых, и у больных животных перфузия брюшной полости охлажденным раствором (15—20°) с режимами до 5 мл на 1 кг веса в минуту, не вызывая снижения температуры даже в прямой кишке, уже спустя 15—30 минут от начала перфузии ведет к повышению температуры на 1—2° в подкожной клетчатке шеи. Увеличение протока до 10—15 мл на 1 кг веса животного в минуту хотя и обусловливает резкое (до 28—30°) снижение температуры в прямой кишке, существенного снижения температуры в подкожной клетчатке шеи (более чем на 1—2°) не вызывает даже при 6—8-часовой перфузии. Как только промывание брюшной полости прекращается, выявляется отчетливая гипертермическая реакция: температура в прямой кишке и подкожной клетчатке повышается и растет на 1—2° выше исходной, причем темп нарастания температуры в подкожной клетчатке оказывается даже более высоким.
Таким образом, и при малых, и при больших режимах протока температурный баланс сразу же или после прекращения перфузии складывается неблагоприятно для организма: вместо желательного снижения температуры мы получаем выраженную гипертермию, несомненно связанную с напряжением компенсаторных механизмов, столь же отчетливым, сколь нежелательным для тяжелого больного с выраженным токсикозом (рис. 49).
Иная картина была отмечена у животных, находящихся к моменту начала промывания брюшной полости в состоянии наркотического сна. В этом случае с момента попадания в брюшную полость охлажденного диализирующего раствора регистрировалось отчетливое снижение температуры как в прямой кишке, так и в подкожной .клетчатке, причем темп «остывания» животного зависел от скорости протока, а глубина гипотермии— от степени охлаждения диализирующего раствора. При высоких режимах протока (15 мл и более на 1 кг веса животного в минуту) уже через 20—45 минут температура в прямой кишке лишь на 1 —1,5° превышала температуру диализирующего раствора, а температура в подкожной клетчатке шеи падала до 30—32°. После прекращения брюшного диализа гипотермия сохранялась, и животное без дополнительного введения наркотических препаратов в течение длительного времени не выходило из наркоза. Активное согревание путем промывания брюшной полости раствором 38—39° при высоких режимах протока, хотя и быстро повышало температуру в прямой кишке до исходной, длительно не приводило к восстановлению исходной температуры в подкожной клетчатке: в течение последующих 2—3 часов наблюдения она оставалась на 2—3° ниже, т. е. в пределах 34° (рис. 50).
Таким образом, у наркотизированных животных охлаждение брюшной полости с помощью диализирующего раствора вызывает стойкую гипотермию со всеми вытекающими из этого нежелательными последствиями. Итак, регулируя температуру диализирующего раствора при тех режимах, которые реально применяются в клинике, достигнуть регулируемого снижения температуры тела не удается. Поэтому мы вынуждены были исключить намеренную гипотермию из числа задач, решаемых с помощью брюшного диализа, и не учитывали температурного фактора при составлении его программы.
