Брюшной диализ при токсической фазе - эффект введения антибиотиков - перитонит
Первоначально мы проверили, насколько удается с помощью механического промывания брюшной полости санировать последнюю без участия антибиотиков и в какой степени эта санация в сочетании с неизбежным диализом будет способствовать выживанию заведомо обреченных животных. Оказалось, что 6—8-часовое промывание брюшной полости не только ведет к резкому снижению числа микробных колоний в посевах диализата, но и обеспечивает выздоровление более половины собак, если лечение начато не позднее, чем через 6 часов после заражения, т. е. до возникновения перитонеального сепсиса. Биохимические исследования в этих же экспериментах показали, что столь отчетливый терапевтический эффект связан и с нормализацией водно-солевого обмена.
Чтобы выяснить, чего же можно добиться внутрибрюшным введением антибиотиков в ходе и после проточного диализа, в следующих сериях опытов мы проводили либо промывание брюшной полости диализирующим раствором, содержащим высокие дозы антибиотиков (стрептомицин, пенициллин, канамицин), либо фракционный диализ с высокой концентрацией тех же антибиотиков после отмывания брюшной полости. Мы уже обсуждали эти эксперименты, проведенные С. Н. Ананьевой, когда касались вопроса об оптимальных способах внутрибрюшного введения антибиотиков, и поэтому ограничимся здесь лишь двумя замечаниями. Во-первых, напомним читателю, что в этих экспериментах, как и в специально поставленных опытах на крысах, было показано, что оптимальный эффект как в плане антимикробного действия, так и в отношении максимального насыщения антибиотиками крови и брюшины был получен при фракционном, а не при проточном способе диализа. Во-вторых, мы хотим особо подчеркнуть, что даже в этих опытах, где программа полностью еще не была реализована, в группе животных, у которых была применена модель экспериментального перитонита, давшая 100% смертность в контроле, выжило 28 из 34 собак. При использовании проточного диализа и антибиотиков погибали только те животные, у которых вследствие неблагоприятных соотношений сил агрессии и защиты перитонеальный сепсис успевал развиться до начала лечебных мероприятий, и собаки погибали в ближайшие часы.
Эти опыты имели для нас далеко идущие последствия.
Если до сих пор, выясняя различные стороны механизма действия брюшного диализа, мы скрупулезно взвешивали отдельные «за» и «против», то теперь мы получили определяющий аргумент, который психологически оказался чрезвычайно важным для принятия решения о перенесении метода в клинику. Тем не менее следовало подытожить, какие же из тех надежд, которые возлагались на брюшной диализ, себя оправдали.
Можно не сомневаться в том, что промыванием брюшной полости достигается не только удаление ее токсического содержимого, но и в результате истинного диализа выведение токсинов, свободно циркулирующих в крови и сорбированных на фибрине. Не вызывает сомнений и то, что это является обязательным условием дезинтоксикации, поскольку брюшина сохраняет способность к всасыванию и на поздних этапах перитонита. Бесспорно далее, что внутрибрюшное введение антибиотиков, особенно в сочетании с новокаином и поливиниловым спиртом, обеспечивает длительное поддержание высоких концентраций препаратов в крови и брюшине, в то время как внутримышечное введение такого эффекта не дает. Однако оптимальные условия для насыщения антибиотиками складываются не при промывании брюшной полости, а при проведении фракционного диализа, поскольку при проточном диализе имеет место более интенсивное раздражение рецепторов брюшины, рефлекторно снижающее всасывание.
Факты свидетельствуют и о том, что использование диализирующей среды, адекватной нормальной сыворотке крови по основным элементам минерального состава и осмотическому давлению, не только не вносит возмущений в водно-солевой баланс организма, но и способствует его коррекции. В то же время в ходе диализа, особенно проточного, неизбежны потери белка, которые требуют постоянного контроля и компенсации.
Эфемерными оказались надежды на управляемую гипотермию путем охлаждения диализирующего раствора и анестезию рецепторов брюшной полости при добавлении к диализирующей среде новокаина. Однако наличие ганглиоблокирующего эффекта новокаина и устранение благодаря этому системных и сопряженных рефлексов с брюшины не вызывают сомнений.
Таким образом, хотя и не все возможности брюшного диализа, которые на первый взгляд казались очевидными, реализуются, тем не менее основные задачи лечения разлитого перитонита — борьба с инфекцией, дезинтоксикация и коррекция нарушений водно-солевого обмена — в принципе осуществимы с помощью этого метода. Однако из сказанного видно, что единого метода проведения брюшного диализа, который обеспечил бы одновременное и оптимальное решение основных задач, не может быть: если проточный метод дает наилучшие результаты с точки зрения отмывания брюшной полости и дезинтоксикации, как в связи с удалением токсического содержимого, так и вследствие уменьшения всасывания из брюшной полости, то для насыщения организма антибиотиками более эффективным оказывается фракционный метод. Последний более предпочтителен и с точки зрения меньших потерь белка, в то время как проточный метод более активно препятствует образованию спаек. Если учесть при этом, что задачи диализа различны на разных этапах лечения, станет очевидным, что оптимальный способ будет включать известную последовательность проведения проточного и фракционного диализа, изменения состава диализирующего раствора за счёт включения в него новокаина, антибиотиков, изменения скорости режимов протока и т. д. Иначе говоря, речь идет о составлении программы проведения брюшного диализа в ходе лечения перитонита.
Здесь мы обязаны сделать отступление.
Когда в 1964 г., руководствуясь имевшимися в ту пору данными литературы и эксперимента, мы впервые провели брюшной диализ у больного в терминальной фазе перитонита, примененная методика и программа лечения значительно отличались от описываемых ниже. По существу это было струйно-капельное промывание брюшной полости жидкостью Петрова, к которой были добавлены 500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина на 1 л раствора. По мере того как эксперименты давали нам новую информацию, программа претерпевала и претерпевает изменения. Мы уверены в том, что излагаемый ниже вариант не является окончательным и будет корригироваться в соответствии с данными, получаемыми при дальнейшем исследовании. Тем не менее основные положения программы сегодня могут быть сформулированы уже достаточно определенно.
Поскольку главной задачей на первом этапе лечения являются отмывание брюшной полости и выведение токсических продуктов, диализ ведется проточным методом до тех пор, пока диализат, вытекающий из брюшной полости, не становится совершенно прозрачным. Борьба с инфекцией на этом этапе осуществляется главным образом за счет механического удаления микробов. Добавление высоких концентраций антибиотиков к диализирующему раствору нецелесообразно в связи с тем, что они при этом не всасываются в кровь и не включаются в брюшину, а для обеспечения бактериостатического действия препаратов на микроорганизмы, находящиеся в экссудате, оказывается достаточно и минимальных доз.
Решение следующей задачи — насыщения организма антибиотиками — достигается переходом к фракционному методу. Предварительно выпустив всю жидкость, брюшную полость вновь заполняют диализирующим раствором, к которому теперь добавлены антибиотик в максимально допустимой концентрации и новокаин не более 30 мг на 1 кг веса. После 1,5-часовой экспозиции, в ходе которой достигается высокая концентрация антибиотика в крови и брюшине, жидкость вновь выпускают на 30—60 минут и переходят к проточному диализу, позволяющему снова отмыть брюшную полость от скопившегося содержимого и, используя диализирующие свойства брюшины, провести очередной сеанс активной дезинтоксикации. Однако при этом во избежание чрезмерного раздражения рецепторов брюшины, препятствующего всасыванию антибиотиков, режим проточного диализа уменьшают до струйно-капельного. Это, по-видимому, не препятствует полному отмыванию брюшной полости, поскольку на протяжении всего этого этапа диализат, оттекающий из брюшной полости, остается прозрачным.
Следующий этап диализа — вновь переход к фракционному методу, но на этот раз антибиотик вводят в диализирующей среде, содержащей 1 % раствор поливинилового спирта. Поскольку добавление поливинилового спирта способствует длительному поддержанию высоких концентраций антибиотика в крови и брюшине, последующий период проточного диализа для активной дезинтоксикации может быть удлинен до 3—4 часов.
Таким образом, в программе проведения брюшного диализа чередуется применение проточного и фракционного метода, причем в последнем случае для достижения наиболее высоких концентраций антибиотиков в крови и брюшине в качестве пролонгаторов последовательно используются новокаин и поливиниловый спирт.
Как правило, продолжительность диализа не превышает 2—3 дней. Показанием к его прекращению является исчезновение симптомов интоксикации. Однако, прекратив диализ, не следует в течение ближайших суток извлекать трубку, так как при рецидиве интоксикации он легко может быть возобновлен и проведен по той же программе.
