Статистические неожиданности - перитонит
Нет ничего более обескураживающего, чем хирургическая статистика лечебных учреждений.
На I съезде хирургов Российской Федерации в 1958 г. данные общей летальности при перитоните выглядели следующим образом. В. С. Левит в программном докладе, ссылаясь на ряд авторов, огласил цифры 2—4—6—7—10%, В. К. Стоянович — 20—30%, С. И. Воронихин и В. С. Чуднова — 9,1%, Б. М. Хромов и Л. И. Гарвин—18,2%, Ф. М. Скубышевский — 7%, Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман — 22,2%, Н. В. Соколов и Т. И. Тихонов — 23,4%, С. С. Иванов — 40%, И. Д. Карабельников— 10%.
Подводя черту под этими данными, можно прийти к выводу, что летальность от перитонита в одно и то же время, по данным разных авторов, колеблется от 2... до 40%. Разве это мыслимо?
Почти 10 лет спустя, в 1967 г., на X пленуме хирургов Украины при оглашении летальности от перитонита о двух процентах уже никто не говорил. Тем не менее колебания оставались значительными. М. М. Ковалев назвал цифру 10,2%, Г. Г. Караванов и Е. С. Таланчук—18%- В. И. Стручков, А. И. Беккер, Б. П. Федоров — 40—50% и т. д.
Посередине между этими двумя датами, в 1963 г., вышла монография П. С. Сельцовского «Разлитые гнойные перитониты», в которой указывалось, что «за последние десять лет» летальность снизилась до 5%.
Читатель, имеющий опыт в неотложной хирургии и привыкший относиться к проблеме перитонита как к прочно построенному многими поколениями хирургов зданию, упомянутую пестроту данных о летальности при перитоните примет как нечто неизбежное. Но если ему придет в голову задуматься над причинами таких немыслимых расхождений, на него обрушатся неожиданности, как груда щебня рухнувшей крыши этого «прочно построенного» здания. Прежде всего он увидит, что в одно и то же время, при одинаковых методах лечения статистика летальности пестрит такими невероятными разбросами, какие не свойственны ни одному другому заболеванию.
Это неожиданность первая.
И он, конечно, задаст себе вопрос: есть ли путь, чтобы выявить, как же обстоит с летальностью при перитоните в действительности? Такой путь есть и мы к нему прибегнем.
Воспользуемся анализом абсолютных цифр на статистическом материале, представленном архивом Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома (Б. С. Титов) за 1953—1966 гг. Приведем их в виде двух таблиц (табл. 1 и 2).
В табл. 1, где приведена летальность по отношению к числу оперированных, дана картина, знакомая по повсеместным годовым отчетам. Летальность от основных острых хирургических заболеваний от года к году остается относительно низкой и колеблется незначительно. В табл. 2, где выделено число оперированных через 24 часа после начала заболевания, данные о летальности выглядят уже иначе. Здесь процент умерших при деструктивном аппендиците по сравнению с данными, приведенными в табл. 1, значительно выше — 0,9 в 1968 г. и 0,5 в 1953 г., а при прободной язве и острой кишечной непроходимости он приближается к 50 или порой даже превышает эту цифру. Совершенно очевидно, что эта высокая летальность обусловлена присоединившимся перитонитом.
Та же картина наблюдается и на Украине. По данным М. М. Ковалева (1969), летальность при остром аппендиците составляет 0,2% на 17 023 операции. По данным же прозектур больниц Московской области за 10 лет (Н. И. Махов, 1965), на 150 больных, умерших в этих больницах от острого аппендицита, из 146 оперированных перитонит был обнаружен у 136, т. е. в 92,9%. Таким образом, становится четким вывод о том, что летальность при перитоните тяготеет не к 2—5%, а к 40% и выше.
Это неожиданность вторая.
Но дело не ограничивается только этим. Анализ абсолютных цифр заболеваемости показывает, что число умерших от острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом, в частности от деструктивного аппендицита, продолжает расти из года в год.
Это неожиданность третья.
Из табл. 2 видно, что в Москве в 1952 г. от острого аппендицита умерли 42 человека, а в 1966 г.— 94 человека. В 1968 г. эта цифра составила уже 130 человек.
Летальность к общему числу оперированных
Диагноз | 1952 г. | 1953 г. | 1954 г. | 19 | 1956 г. | 1957 г. | 1958 г. | 1959 г. | 19 60 г. | 1961 г. | 1962 г. | 1963 г. | 1 964 г. | 1965 г. | 1966 г. | 1967 г. | 1968 г. | Все |
Острый | 19 9191 | 22 707 | 23 218 | 23 342 | 27 374 | 28 814 | 27 459 | 26 081 | 30 126 | 29 185 | 30 787 | 31 462 | 29 485 | 28 153 | 31 334 | 30 564 | 30 352 | 470 362 |
42 | 36 | 49 | 48 | 50 | 60 | 55 | 60 | 74 | 63 | 74 | 90 | 90 | 78 | 94 | 107 | 130 | 1200 | |
0,3 | 0,15 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,3 | 0,2 | 0,23 | 0,24 | 0,22 | 0,24 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,2 | 0,4 | 0,25 | |
Прободная | 384 | 386 | 408 | 392 | 494 | 494 | 524 | 509 | 544 | 538 | 590 | 964 | 645 | 566 | 581 | 635 | 622 | 9216 |
18 | 13 | 11 | 17 | 13 | 17 | 21 | 35 | 16 | 30 | 26 | 28 | 29 | 29 | 50 | 52 | 36 | 441 Видео: Статистика больших отклонений: что неожиданного принесла Big Data | |
5,0 | 3,4 | 2,7 | 4,4 | 2,1 | 3,4 | 4,0 | 7 | 3 | 5,5 | 4,4 | 3 | 4,5 | 5 | 8,6 | 8,3 | 6,2 | 4,8 | |
Острая кишечная непроходимость | 322 | 307 | 300 | 304 | 381 | 353 | 391 | 371 | 428 | 387 | 398 | 414 | 402 | 414 | 526 | 529 | 541 | 6 768 |
62 | 60 | 65 | 51 Видео: Реакция рынка на статистику - рекорды и неожиданности | 62 | 75 | 62 | 66 | 87 | 69 | 79 | 59 | 91 | 80 | 82 | 91 | 101 | 1 183 | |
19 | 19 | 21,6 | 16 | 16 | 24 | 16 | 18 | 20 | 18 | 20 | 14,5 | 22 | 20 | 15 | 11,4 | 17,4 | 17,4 | |
Ущемленная грыжа | 861 | 386 | 840 | 862 | 1 016 | 494 | 1 080 | 984 | 1 274 | 1098 | 1 178 | 1 178 | 1 305 | 1205 | 1 221 | 1 444 | 1369 | 15 249 |
28 | 13 | 32 | 30 | 35 | 17 | 45 | 51 | 65 | 58 | 47 | 47 | 89 | 94 | 71 | 108 | 97 | 1 183 | |
3,2 Видео: НЕОЖИДАННО! УКРАИНА КАК ЖЕ ТАК УЖЕ НЕ СМЕШНО! Т МОНТЯН | 3,4 | 3,7 | 3,4 | 3,4 | 3,6 | 4 | 5,5 | 5,1 | 5 | 3 | 3 | 7 | 8 | 6 | 7,4 | 7,1 | 5,0 | |
Холеци | — | — | 558 | 670 | 907 | 1 124 | 1 299 | 1 417 | 1800 | 2 079 | 2 437 | 2 610 | 2416 | 3 341 | — | — | — | — |
— | — | 62 | 63 | 75 | 100 | 116 | 125 | 154 | 197 | 207 | 233 | 212 | 283 | — | — | — | — | |
— | — | И | 9,3 | 8,2 | 8,8 | 8,1 | 8,8 | 8,8 | 9 | 8,5 | 9 | 8,6 | 8,7 | " |
1 В первой строке число оперированных, во второй и третьей — соответственно число и процент умерших.
Летальность к числу оперированных через 24 часа после начала заболевания
Диагноз | 1953 г. | 1954 г. | 1955 г. | 1956 г. | 1957 г. | 1958 г. | 1959 г. | I960 г. | 1961 г, | 1962 г. | 1963 г. | 1964 г. | 1965 г. | 1966 г. | 1967 г. | 1968 г. | Всего |
Острый аппендицит | 7 2561 | 6 801 | 6 395 | 6 798 | 7 897 | 7 523 | 7 202 | 8 163 | 8 320 | 8 742 | 9 007 | 8 309 | 8 148 | 8 890 | 8 426 | 9319 | 127 096 |
36 | 49 | 48 | 50 | 60 | 55 | 60 | 74 | 63 | 74 | 90 | 90 | 78 | 94 | 77 | 94 | 1 092 | |
0,5 | 0,7 | 0,8 | 0,8 | 0,7 | 0,7 | 0,8 | 0,9 | 0,7 | 0,9 | 1,0 | 1,07 | 0,9 | 1,2 | 0,9 | 0,9 | 0,8 | |
Прободная язва | 20 | 24 | 26 | 33 | 28 | 43 | 43 | 36 | 31 | 41 | 52 | 43 | 42 | 71 | 78 | 74 | 695 |
13 | 11 | 17 | 13 | 17 | 21 | 35 | 16 | 30 | 26 | 28 | 29 | 29 | 19 | 20 | 18 | 342 | |
65 | 45,8 | 65,3 | 39,3 | 60,7 | 48,8 | 81,3 | 44,4 | 96,7 | 63,4 | 53,8 | 67,4 | 55,7 | 26,7 | 30,0 | 24,0 | 49,0 | |
Острая кишечная непроходимость | 129 | 117 | 120 | 131 | 144 | 143 | 156 | 168 | 387 | 398 | 153 | 163 | 174 | 260 | 223 | 217 Видео: Розничные продажи в Великобритании неожиданно снизились - economy | 2 372 |
60 | 65 | 51 | 62 | 75 | 62 | 66 | 87 | 69 | 79 | 59 | 91 | 80 | 82 | 59 | 51 | 1 097 | |
46,4 | 55,0 | 42,5 | 47,3 | 52,2 | 43,4 | 42,3 | 51,1 | 15,2 | 12,3 | 38,5 | 55,8 | 45,7 | 31,5 | 26,0 | 23,0 | 46,2 | |
Ущемленная | 202 | 233 | 211 | 237 | 231 | 261 | 232 | 272 | 258 | 249 | 263 | 339 | 351 | 308 | 358 | 398 | 4 303 |
13 | 32 | 30 | 35 | 17 | 45 | 51 | 65 | 58 | 47 | 47 | 89 | 94 | 71 | 56 | 59 | 809 | |
6,4 | 13,8 | 14,2 | 14,7 | 6,5 | 17,2 | 21,9 | 23,8 | 22,4 | 18,8 | 15,4 | 26,2 | 25,7 | 23,0 | 16,6 | 14,6 | 18,8 |
1 В первой строке число оперированных больных, по второй и третьей — соответственно число и процент умерших
Из-за малого числа наблюдений по каждому году трудно составить правильное представление о динамике летальности по каждому из острых хирургических заболеваний брюшной полости, но общие данные убедительно свидетельствуют о высокой летальности от перитонита, осложняющего прободную язву (49% на 695 операций), острую кишечную непроходимость (46,2% на 2372 операции) или ущемленную грыжу (18,8% на 4303 операции).
Весьма настораживает сопоставление этих цифр с данными И. И. Грекова, который опубликовал сводную летальность за 1892—1912 гг. По его данным, летальность от аппендикулярного перитонита составила 55,2%, от перитонита на почве прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — 83,6%. Создается впечатление, что общая летальность от перитонита любого происхождения как бы стремится вернуться к показателям начала века.
Подтверждается это высокими цифрами летальности от перитонита, представленными на X пленуме хирургов Украины (1967) —40 и 60%.
Это неожиданность четвертая.
Итак, статистика приводит нас к парадоксальным суждениям. С одной стороны, летальность от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости относительно низка, а при остром холецистите даже имеет тенденцию к снижению, а летальность от перитонита как осложнения этих же самых заболеваний не только велика, но и растет.
В чем тут дело?
Анализ статистических данных показывает, что увеличение числа умерших растет за счет деструктивных форм заболеваний, осложненных перитонитом, в то время как процент летальности в статистических сводках остается относительно низким за счет того, что в общее число операций, например аппендэктомий, относят все удаленные червеобразные отростки, в том числе и неизмененные.
Однако из такого отчета нельзя вынести суждение о том, сколько же было больных перитонитом, так как все острые хирургические заболевания могут привести к этому грозному осложнению.
Таким образом, истинная летальность при перитоните остается скрытой, и, чтобы выяснить, что же происходит в действительности, за решение задачи принимается тот, кому поручают это дело.
Тут все и начинается! Если при лапаротомии обнаруживается деструктивная форма любого из острых хирургических заболеваний, то во всех случаях хирург может найти достаточно оснований для выставления диагноза: «перитонит». В самом деле он обнаруживает отек и гиперемию брюшиьы, пусть на ограниченном участке, а во многих случаях и наличие выпота. Руководствуясь этими признаками, он найдет, что число перитонитов велико, а летальность мала.
Тот, кто будет отбирать истории болезни строже, сочетая макроморфологические изменения с общим состоянием организма, получит более высокую цифру летальности. И так как толкование каждой истории болезни в означенном плане произвольно и зависит от точки зрения, опытности и темперамента производящего подсчет, нас уже не должны удивлять разбросы от 2 до 40% и выше. Все зависит от того, как считать.
Парадокс заключается в том, что каждый из упомянутых подходов в свете современного понимания перитонита вполне правомочен, и в то время как все авторы статистик говорят правду, в общем возникает ситуация лжи.
Таким образом, разноречие в статистических данных отражает различный подход к пониманию сущности перитонита. Многие хирурги относятся с недоверием к статистикам соседних лечебных учреждений, так как им хорошо известна возможность морального давления с желанием остаться в рамках общей официальной статистики предыдущего года. Это тем более вероятно, что в классификации перитонита нет единой точки зрения, и каждый производит анализ собственных данных в зависимости от той классификации, которую он предпочитает.
