Статистические неожиданности - перитонит

Нет ничего более обескураживающего, чем хирургическая статистика лечебных учреждений.
На I съезде хирургов Российской Федерации в 1958 г. данные общей летальности при перитоните выглядели следующим образом. В. С. Левит в программном докладе, ссылаясь на ряд авторов, огласил цифры 2—4—6—7—10%, В. К. Стоянович — 20—30%, С. И. Воронихин и В. С. Чуднова — 9,1%, Б. М. Хромов и Л. И. Гарвин—18,2%, Ф. М. Скубышевский — 7%, Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман — 22,2%, Н. В. Соколов и Т. И. Тихонов — 23,4%, С. С. Иванов — 40%, И. Д. Карабельников— 10%.
Подводя черту под этими данными, можно прийти к выводу, что летальность от перитонита в одно и то же время, по данным разных авторов, колеблется от 2... до 40%. Разве это мыслимо?
Почти 10 лет спустя, в 1967 г., на X пленуме хирургов Украины при оглашении летальности от перитонита о двух процентах уже никто не говорил. Тем не менее колебания оставались значительными. М. М. Ковалев назвал   цифру 10,2%, Г. Г. Караванов и Е. С. Таланчук—18%- В. И. Стручков, А. И. Беккер, Б. П.   Федоров — 40—50% и т. д.
Посередине между этими двумя датами, в 1963 г., вышла монография П. С. Сельцовского «Разлитые гнойные перитониты», в которой указывалось, что «за последние десять лет» летальность снизилась до 5%.
Читатель, имеющий опыт в неотложной хирургии и привыкший относиться к проблеме перитонита как к прочно построенному многими поколениями хирургов зданию, упомянутую пестроту данных о летальности при перитоните примет как нечто неизбежное. Но если ему придет в голову задуматься над причинами таких немыслимых расхождений, на него обрушатся неожиданности, как груда щебня рухнувшей крыши этого «прочно построенного» здания. Прежде всего он увидит, что в одно и то же время, при одинаковых методах лечения статистика летальности пестрит такими невероятными разбросами, какие не свойственны ни одному другому заболеванию.
Это неожиданность первая.
И он, конечно, задаст себе вопрос: есть ли путь, чтобы выявить, как же обстоит с летальностью при перитоните в действительности? Такой путь есть и мы к нему прибегнем.
Воспользуемся анализом абсолютных цифр на статистическом материале, представленном архивом Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома (Б. С. Титов) за 1953—1966 гг. Приведем их в виде двух таблиц (табл. 1 и 2).
В табл. 1, где приведена летальность по отношению к числу оперированных, дана картина, знакомая по повсеместным годовым отчетам. Летальность от основных острых хирургических заболеваний от года к году остается относительно низкой и колеблется незначительно. В табл. 2, где выделено число оперированных через 24 часа после начала заболевания, данные о летальности выглядят уже иначе. Здесь процент умерших при деструктивном аппендиците по сравнению с данными, приведенными в табл. 1, значительно выше — 0,9 в 1968 г. и 0,5 в 1953 г., а при прободной язве и острой кишечной непроходимости он приближается к 50 или порой даже превышает эту цифру. Совершенно очевидно, что эта высокая летальность обусловлена присоединившимся перитонитом.
Та же картина наблюдается и на Украине. По данным М. М. Ковалева (1969), летальность при остром аппендиците составляет 0,2% на 17 023 операции. По данным же прозектур больниц Московской области за 10 лет (Н. И. Махов, 1965), на 150 больных, умерших в этих больницах от острого аппендицита, из 146 оперированных перитонит был обнаружен у 136, т. е. в 92,9%. Таким образом, становится четким вывод о том, что летальность при перитоните тяготеет не к 2—5%, а к 40% и выше.
Это неожиданность вторая.
Но дело не ограничивается только этим. Анализ абсолютных цифр заболеваемости показывает, что число умерших от острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом, в частности от деструктивного аппендицита, продолжает расти из года в год.
Это неожиданность третья.
Из табл. 2 видно, что в Москве в 1952 г. от острого аппендицита умерли 42 человека, а в 1966 г.— 94 человека. В 1968 г. эта цифра составила уже 130 человек.

Летальность к общему числу оперированных

1 В первой строке число оперированных, во второй и третьей — соответственно число и процент умерших.
Летальность к числу оперированных через 24 часа после начала заболевания

1 В первой строке число оперированных больных, по второй и третьей — соответственно число и процент умерших

Из-за малого числа наблюдений по каждому году трудно составить правильное представление о динамике летальности по каждому из острых хирургических заболеваний брюшной полости, но общие данные убедительно свидетельствуют о высокой летальности от перитонита, осложняющего прободную язву (49% на 695 операций), острую кишечную непроходимость (46,2% на 2372 операции) или ущемленную грыжу (18,8% на 4303 операции).
Весьма настораживает сопоставление этих цифр с данными И. И. Грекова, который опубликовал сводную летальность за 1892—1912 гг. По его данным, летальность от аппендикулярного перитонита составила 55,2%, от перитонита на почве прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — 83,6%. Создается впечатление, что общая летальность от перитонита любого происхождения как бы стремится вернуться к показателям начала века.
Подтверждается это высокими цифрами летальности от перитонита, представленными на X пленуме хирургов Украины (1967) —40 и 60%.
Это неожиданность четвертая.
Итак, статистика приводит нас к парадоксальным суждениям. С одной стороны, летальность от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости относительно низка, а при остром холецистите даже имеет тенденцию к снижению, а летальность от перитонита как осложнения этих же самых заболеваний не только велика, но и растет.
В чем тут дело?
Анализ статистических данных показывает, что увеличение числа умерших растет за счет деструктивных форм заболеваний, осложненных перитонитом, в то время как процент летальности в статистических сводках остается относительно низким за счет того, что в общее число операций, например аппендэктомий, относят все удаленные червеобразные отростки, в том числе и неизмененные.
Однако из такого отчета нельзя вынести суждение о том, сколько же было больных перитонитом, так как все острые хирургические заболевания могут привести к этому грозному осложнению.
Таким образом, истинная летальность при перитоните остается скрытой, и, чтобы выяснить, что же происходит в действительности, за решение задачи принимается тот, кому поручают это дело.
Тут все и начинается! Если при лапаротомии обнаруживается деструктивная форма любого из острых хирургических заболеваний, то во всех случаях хирург может найти достаточно оснований для выставления диагноза: «перитонит». В самом деле он обнаруживает отек и гиперемию брюшиьы, пусть на ограниченном участке, а во многих случаях и наличие выпота. Руководствуясь этими признаками, он найдет, что число перитонитов велико, а летальность мала.
Тот, кто будет отбирать истории болезни строже, сочетая макроморфологические изменения с общим состоянием организма, получит более высокую цифру летальности. И так как толкование каждой истории болезни в означенном плане произвольно и зависит от точки зрения, опытности и темперамента производящего подсчет, нас уже не должны удивлять разбросы от 2 до 40% и выше. Все зависит от того, как считать.
Парадокс заключается в том, что каждый из упомянутых подходов в свете современного понимания перитонита вполне правомочен, и в то время как все авторы статистик говорят правду, в общем возникает ситуация лжи.
Таким образом, разноречие в статистических данных отражает различный подход к пониманию сущности перитонита. Многие хирурги относятся с недоверием к статистикам соседних лечебных учреждений, так как им хорошо известна возможность морального давления с желанием остаться в рамках общей официальной статистики предыдущего года. Это тем более вероятно, что в классификации перитонита нет единой точки зрения, и каждый производит анализ собственных данных в зависимости от той классификации, которую он предпочитает.