Симптоматика реактивной фазы перитонита - перитонит
РЕАКТИВНАЯ ФАЗА ПЕРИТОНИТА
СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОЗ
Симптоматика реактивной фазы перитонита разнообразна и вместе с тем достаточно однотипна. Наша задача заключается в том, чтобы попытаться обрисовать общие черты конфликта агрессивного начала с брюшиной, выявить варианты общей реакции и затем определить специфические черты, которые навязываются клинической картине локализацией очага воспаления.
Ранее мы указывали, что в группу больных, оперированных в реактивной фазе перитонита, мы отнесли 103 человека. В табл. 15 представлено распределение больных по диагнозам.
Таблица 15 Распределение больных по диагнозам
Диагноз | Число | % |
Аппендицит | 68 | 66,6 |
Ущемленная грыжа | 4 | 3,8 |
Прободная язва | 13 | 12,2 |
Холецистит | 6 | 5,8 |
Травма | 7 | 6,8 |
Гинекологические заболевания | 5 | 4,8 |
Всего . . . | 103 | 100 |
Хотя в этой группе больных острый аппендицит является причиной перитонита почти вдвое чаще, чем все остальные заболевания брюшной полости вместе взятые, в табл. 15 нашла место практически вся основная острая хирургическая патология брюшной полости.
Что дало нам право во всех этих случаях, имеющих порой достаточно ярко выраженную специфику, определяемую локализацией болезни, поставить диагноз «реактивная фаза перитонита»?
Начнем с примеров.
Двадцатитрехлетняя женщина, спортсменка, проснулась ночью от резкой боли в животе, настолько сильной, что она не могла «ни вдохнуть, ни выдохнуть». Спустя некоторое время боль «спустилась» в низ живота и локализовалась в правой его половине. Затем была однократная и обильная рвота. Надеясь, что боли пройдут сами по себе, больная дотянула до утра и лишь в это время вызвала врача на дом. Она была госпитализирована с диагнозом «острый аппендицит» через 14 часов от начала заболевания. В приемном отделении обращало внимание общее возбуждение больной, которая порывалась уйти домой, плакала. Глаза ее блестели, во рту сохло, хотя предложенный ей стакан с водой она грубо оттолкнула. Пульс частил до 90 ударов в минуту, дыхание было частым и шумным. При пальпации живота в правой подвздошной области ясно определялись симптом воспаления брюшины и нерезкое напряжение передней брюшной стенки. Лейкоцитарная реакция 17 000, активность щелочной фосфатазы 110. Больную оперировали и обнаружили деструктивно измененный червеобразный отросток с небольшим количеством мутного выпота. Изменения брюшины и прилежащих петель тонкой кишки свидетельствовали о начинающемся перитоните. Отросток был удален, брюшная полость осушена и орошена антибиотиками, рана зашита наглухо до кожи. Больная быстро поправилась и была выписана в удовлетворительном состоянии.
Из 68 больных острым деструктивным аппендицитом, входящих в рассматриваемую группу, мы можем привести еще 52 случая, столь же банальных. У этих больных, хотя и в разной степени, были выраженная общая симптоматика и местные явления со стороны брюшной полости. В этих случаях, как правило, больной находится во власти болевой атаки, которая диктует ему и скованность позы (чаще всего он лежит на правом боку с приведенными к животу коленями), и поведение в целом: в зависимости от характера человека он либо стонет и жалуется, взывая о помощи, либо, напротив, сдерживает стоны напряжением воли, но его выдает гримаса страдания. Иногда боль настолько интенсивна, что вызывает и резкое двигательное возбуждение — больной вертится волчком, как, например, при эмпиеме отростка. На этом фоне внимательный глаз врача отметит и признаки начальной интоксикации: лихорадочный блеск глаз, возбуждение, которое проявляется и между болевыми приступами, сухость во рту (больной часто облизывает губы, хотя и не просит пить, так как не испытывает жажды), не адекватное температуре учащение пульса и дыхания.
Столь же демонстративна у этих больных и местная симптоматика: как правило, налицо оба кардинальных признака начинающегося перитонита — локальное напряжение передней брюшной стенки и признаки воспаления брюшины — положительный симптом Щеткина— Блюмберга и болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном исследовании.
Все это в сочетании с высокой лейкоцитарной реакцией и характерным анамнезом (острое начало с выраженными болями вначале в эпигастральной, а затем в правой подвздошной области, диспепсическими явлениями и т. д.) обязывает не только врача, но и опытного фельдшера безошибочно поставить диагноз и, что еще более важно, настаивать на немедленном оперативном вмешательстве.
Разумеется, во всех этих случаях с выраженным синдромом диагноз был поставлен своевременно и больные прооперированы.
Следует специально подчеркнуть, что описанная типичная картина была обнаружена нами у больных, поступавших в разные сроки от начала заболевания — от нескольких часов до суток и более. Это означает, что реактивная фаза перитонита как определенный этап заболевания может протекать в разные сроки и продолжаться различное время, отражая результат взаимодействия силы инфекции и реактивности организма.
Иначе обстояло дело в остальных 15 случаях, в которых характерный синдром отсутствовал и установление диагноза представляло ту или иную степень трудности. Чаще всего это было связано со стертостью или отсутствием местной симптоматики. Причины этого различны.
Припоминаются два примера из прошлого в Институте имени Н. В. Склифосовского, относящиеся к нашей работе. Один из них касается молодого человека, которого утром мы увидели впервые во время обхода. Он поступил ночью, анамнеза мы припомнить не можем, но во время осмотра он настаивал на выписке и уверял, что у него «все прошло». Действительно, в правой подвздошной области была слабо выраженная болезненность: ни напряжения брюшной стенки, ни симптома Щеткина — Блюмберга не определялось, и мы решили его отпустить.
В ожидании оформления документов он ушел во двор гулять. Около 13 часов на обход пришел заведующий отделением, он же директор института — Б. В. Нифонтов и во время его обхода койка, принадлежавшая упомянутому больному, оказалась пустой. Мы уверяли Б. В. Нифонтова, что больного и смотреть незачем, но заведующий отделением потребовал, чтобы больного вызвали. Медицинская сестра окликнула его из окна. Он сидел в саду и играл в домино с другими больными, причем стучал костяшками громче всех и размахивал руками.
Мы все наблюдали, как он оставил игру и бегом через сад, а затем вприпрыжку по лестнице появился в отделении, шумно дыша и обливаясь потом. Надавив рукой на переднюю брюшную стенку больного, заведующий отделением получил положительный симптом Щеткина — Блюмберга и, к нашей досаде, поскольку мы не были с ним согласны, потребовал немедленной операции. При вскрытии брюшной полости косым переменным разрезом были обнаружены полная гангрена отростка и явления начинающегося перитонита.
В другом случае мужчина лет тридцати, который был госпитализирован в одну из ночей с субботы на воскресенье, уже при сдаче дежурства подкарауливал хирургов и требовал, чтобы его отпустили домой, уверяя, что никакого аппендицита у него нет. Он был возбужден, назойлив, ходил за ответственным дежурным по пятам и, так как со стороны брюшной полости данных за катастрофу не было и настораживал лишь анамнез — жестокий болевой криз со рвотой и стонами, врач сдался и отпустил больного, договорившись, что в случае ухудшения он немедленно вернется. Его доставила машина скорой помощи спустя 6 часов после выписки с явлениями разлитого перитонита в состоянии глубокой интоксикации. Произошло следующее: придя домой, он почувствовал утомление и лег поспать. Бурно развившийся перитонит парализовал действия больного, который был не в силах встать с постели и только громко стонал. Его обнаружили соседи, вернувшиеся с воскресной прогулки, и вызвали машину скорой помощи.
Оценивая ретроспективно эти события, мы теперь ясно понимаем, что поведение обоих больных, которое было воспринято нами как своеобразное проявление характера, на самом деле отражало возбуждение, обусловленное общими симптомами реактивной фазы перитонита. По-видимому, сам факт, что оба приведенных выше примера врезались в память на долгие годы, говорит о необычной для врача ситуации, которая отложилась в памяти в виде интуитивного опыта, и понадобилось длительное время, прежде чем мы смогли его осознать. Естественно, что ныне такого рода ошибки для нас маловероятны.
Мы уже говорили о студенте I курса — медике, заболевшем вечером: у него появились острые боли в животе без четкой локализации, была рвота и жидкий стул. Мать больного— главный врач одной из московских поликлиник, осмотрев сына, решила, что это реакция на погрешности в питании. Она дала ему принять таблетку белладонны и уложила его в постель. Ночью боли стали тише и к утру оставались слабыми, и мать по дороге на работу завезла сына к нам на консультацию, как она выразилась, для того, чтобы «лишний раз убедиться в том, что ничего особенного с ним не случилось». Этого же мнения придерживался и больной. Однако поведение его могло показаться странным. Он был говорлив, возбужден, постоянно облизывал сохнущие губы, глаза блестели. Пульс несколько учащен, до 80 ударов в минуту, дыхание свободное — 22 в минуту. При пальпации живота определялась едва заметная локальная болезненность в правой подвздошной области, а также раздражение брюшины. На основе общей симптоматики и анамнеза заподозрив деструктивный процесс в червеобразном отростке с исходом в реактивную фазу, мы провели вспомогательные методы исследования. Учитывая, что с момента заболевания прошло менее 12 часов, мы прибегли к общему анализу крови и ферментной формуле лейкоцитов. Результаты их оказались следующие: в формуле крови изменений не было, лейкоцитарная реакция 9000, щелочная фосфатаза — 102, фосфолипиды — 94.
Сопоставив клинический синдром с биохимической констелляцией, мы поставили диагноз «острый деструктивный аппендицит, реактивная фаза перитонита» и, прогнозируя ее переход в токсическую фазу, настояли на немедленной операции. Это требование было неожиданным как для больного (ведь боли прошли!), так и для матери. Однако, когда при вскрытии брюшной полости были обнаружены черного цвета отросток, мутный выпот и явные признаки воспаления брюшины, реакция матери была иной (боже мой, зачем я продержала его дома ночь!).
Отсутствие местной симптоматики может быть вызвано и атипичной локализацией отростка.
В 1952 г. был такой случай. Больной И., 52 лет, поступил в Московскую больницу № 27 с жалобами на затруднение дыхания справа, сильные боли в пояснице, больше справа, и высокую температуру на фоне общего недомогания. Он заболел около 2 суток назад, причем заболевание началось остро, с потрясающего озноба и повышения температуры до 38°, сильной головной боли. Врачи полагали, что имеют дело с простудой, и даже подозревали ` пневмонию, но отрицательные данные перкуссии и аускультации вынудили их госпитализировать больного, причем, чтобы это можно было осуществить как можно скорее, они поставили диагноз «острый аппендицит», с которым больного и доставили в хирургический стационар.
При осмотре больного данных за какую бы то ни было патологию брюшной полости не было. Обращала внимание тяжесть состояния больного: он был возбужден, метался в постели, стонал. Симптом Пастернацкого был резко положительным справа, но хромоцистоскопия помогла отвергнуть диагноз почечной колики. Не было данных и за паранефрит. Только легкое постукивание в области VIII ребра по лопаточной линии справа вызывало резкую боль и стоны больного.
Лейкоцитарная реакция была высока — 14 500, в формуле крови нейтрофилез и небольшой сдвиг влево.
Не сумев поставить диагноз, врачи ограничились назначением высоких доз пенициллина и стали наблюдать течение болезни. К вечеру возник потрясающий озноб и температура повысилась до 40°. К утру она упала до нормы, больной обливался потом, а в формуле крови сдвиг влево стал более резким. В рентгеновском кабинете под экраном обнаружилось ограничение подвижности правого купола диафрагмы. Перкуторно болевая точка, отмеченная накануне, стала еще резче выражена.
Было ясно, что у больного гнойник, но где? Ориентируясь на болевую точку и данные рентгеноскопии, хирурги решили искать правосторонний поддиафрагмальный абсцесс и предприняли оперативное вмешательство. Гнойник был обнаружен довольно легко, но каково было удивление хирургов, когда они убедились, что причиной его явился деструктивно измененный червеобразный отросток, который вместе со слепой кишкой располагался аномалийно позади печени забрюшинно у позвоночного столба! Отросток был удален и полость абсцесса дренирована, но больной погиб от флегмоны околопозвоночной клетчатки и содружественного перитонита на 6-й день после операции.
Спустя 17 лет в больницу № 53 был доставлен больной 46 лет с той же фамилией, с диагнозом «острый аппендицит» без каких-либо данных за это заболевание со стороны брюшной полости. Общее состояние его было удовлетворительным, беспокоили боли в правой поясничной области и в анализах мочи обнаружились эритроциты, лейкоциты до 20 в поле зрения и белок (0,3%о). Лейкоцитарная реакция 9000, в формуле Шиллинга изменений нет. Ферментная формула свидетельствовала об отсутствии деструктивного процесса: активность щелочной фосфатазы — 62, пероксидазы — 280, фосфолипидов— 190. Больному был введен атропин и папаверин, к утру боли стихли и состояние его стало вполне удовлетворительным. Больного рентгенологически обследовали и обнаружили, что слепая кишка расположена кзади и червеобразный отросток не выполняется.
Таким образом, было заподозрено атипичное расположение слепой кишки и червеобразного отростка. Больной отказался от операции и был выписан.
Спустя несколько месяцев он поступил в аналогичном состоянии через 6 часов от начала повторного приступа. Разница заключалась лишь в том, что изменилась ферментная формула лейкоцитов: активность щелочной фосфатазы была 110 единиц, и этого оказалось достаточным, чтобы настоять на немедленной операции. Был обнаружен забрюшинно расположенный червеобразный отросток, деструктивно измененный.
Отросток удален и забрюшинное пространство дренировано. Больной выздоровел.
Наряду с трудностями, обусловленными отсутствием типичной местной симптоматики, значительно реже, хотя, учитывая общее число аппендицитов, достаточно часто, сложность установления диагноза может быть связана с атипичной общей реакцией.
