Брюшной диализ - оправдание названия - перитонит
Последний кардинальный вопрос, который предстояло решить при обосновании необходимости проведения брюшного диализа,— это вопрос о том, в какой мере метод имеет право на свое название. В самом деле, о чем идет речь? О промывании брюшной полости или об использовании брюшины в качестве диализирующей мембраны? Удается ли при перитоните, так же как и при отсутствии воспалительных изменений в брюшине, использовать градиент концентрации по обе стороны естественной диализирующей мембраны для выведения токсических веществ из организма?
При обосновании концепции мы уже частично касались этого вопроса, когда исследовали токсичность диализирующего раствора, прошедшего через брюшную полость больных, находившихся в токсической или терминальной фазе перитонита. Тем не менее здесь мы последовательно изложим систему экспериментов, которые привели нас к убеждению в том, что брюшной диализ оправдывает свое название.
Рис. 50. Динамика изменений температуры тела у наркотизированного животного при проведении гипотермического проточного брюшного диализа.
1— температура в прямой кишке- 2 — подкожная температура- 3 — температура диализата- 4 — температура входящей жидкости (из диссертации Л. Л. Гильвер).
Рис. 49. Динамика изменений температуры тела ненаркотизированного животного при проведении гипотермического проточного брюшного диализа.
1 — температура в прямой кишке- 2 — подкожная температура- 3 — температура диализата- 4— температура входящей жидкости (из диссертации Л. Л. Гильвер).
Основной задачей этих опытов явилось выяснение вопроса о том, сохраняет ли брюшина при перитоните свои диализирующие свойства, т. е. имеет ли место выход отдельных веществ в диализирующую среду при наличии градиента их концентрации.
Первая же серия экспериментов, проведенная на животных с экспериментальным каловым и микробным перитонитом, позволила ответить на этот вопрос положительно, во всяком случае по отношению к основным электролитам, остаточному азоту и белку. Поскольку в поступающем в брюшную полость диализирующем растворе ни белка, ни, естественно, азотистых шлаков не содержалось, а в крови они в разных опытах колебались соответственно в пределах 6,3—8,3 г%, 20—90 мг%, существовавший градиент концентрации обусловливал выход их через брюшину. В тех случаях, когда градиент концентрации имел место и в отношении отдельных электролитов, концентрация последних менялась как в крови, так и в диализате и в отдельных случаях эти изменения длительно сохранялись. Так, гипокалиемия, отмеченная нами до начала диализа в одном из опытов, была полностью компенсирована одной 3-часовой процедурой диализа, и на следующие сутки содержание калия в крови было нормальным.
Так обстояло дело с проточным диализом. Однако, как показали исследования, специально проведенные одним из участников нашей работы Е. Б. Горбовицким, существенных различий между фракционным и проточным диализом в отношении выведения электролитов и продуктов белкового метаболизма нет, и, следовательно, выбор способа проведения диализа при разработке его программы определяется другими факторами. Одним из таких факторов может явиться то, что при перитоните брюшной диализ имеет и специальную задачу выведения токсических веществ, свободно циркулирующих в крови или фиксированных на фибрине, выпадающем из экссудата, накопившегося в брюшной полости. Возникает вопрос: имеет ли место в действительности проникновение через брюшину в свободную брюшную полость веществ, циркулирующих в крови? Это было проверено в двух сериях экспериментов.
В первой серии в течение 2,5 часов наркотизированным собакам внутривенно вводили до 5 л диализирующего раствора, содержащего кардиотраст. Во всех случаях рентгенологическое обследование выявляло наличие в свободной брюшной полости значительного количества контрастированной жидкости. Таким образом, принципиальная возможность выхода из кровяного русла в свободную брюшную полость не только воды, но и крупномолекулярных органических веществ была показана экспериментально. Это, однако, еще не решало всей задачи, поскольку вопрос о возможности выведения крупномолекулярных веществ, в частности токсических веществ белковой природы, оставался открытым.
Мы попытались ответить на него во второй серии экспериментов, в которой в качестве модели токсина использовали внутривенно вводимый гетерогенный белок (лечебная сыворотка). Применив описанную выше методику обнаружения белка с помощью реакции преципитации, мы установили, что у животных, как здоровых, так и больных перитонитом, антиген содержится в перитонеальной жидкости, а при проведении диализа выводится с диализатом. В последнем случае темп выведения гетерогенного белка был существенно выше и находился в прямой зависимости от скорости обмена диализирующей среды. Таким образом, с точки зрения возможности выведения из организма токсинов, свободно циркулирующих в крови, проточный брюшной диализ обладает явным преимуществом перед фракционным.
Итоги этих экспериментов легли в основу клинического применения проточного брюшного диализа для лечения больных в токсической и терминальной фазах перитонита. И хотя результаты этих исследований описаны нами выше, здесь уместно напомнить читателю, что с помощью биологических проб нам удалось обнаружить токсические вещества в диализате, оттекающем из брюшной полости больных. Если при этом учесть, что ни экссудат, удаленный па операционном столе, ни первые мутные промывные воды токсическим действием не обладали, в то время как прозрачный диализирующий раствор приобретал все более выраженные токсические свойства при нарастании клинической картины интоксикации, появляются все основания считать, что токсичность диализата обусловлена наличием веществ, диффундирующих через брюшину из крови или десорбированных с фибринных наложений в брюшной полости.
Итак, читатель мог убедиться вместе с нами, что воспаление брюшины отнюдь не препятствует проявлению ее диализирующих свойств. Это несомненный аргумент в пользу проведения брюшного диализа вообще и проточного, обеспечивающего максимальный темп дезинтоксикации в частности. В то же время сохранение диализирующих свойств брюшины и в условиях воспаления является одним из моментов, определяющих известную опасность применения этого метода.
Дело в том, что даже самый сложный по составу диализирующий раствор не может точно воспроизвести ни минерального, ни тем более белкового зеркала крови. Это неизбежно ведет к возникновению градиента концентрации между кровью и искусственной средой, заполняющей брюшную полость, а следовательно, и к потере тех веществ, которые имеются в крови и которых нет в диализирующем растворе. Речь идет прежде всего о микроэлементах и органических веществах, которые до сих пор не введены ни в один диализирующий раствор. Очевидно, что при больших режимах проточного диализа теплопотерь может быть настолько велик, что собственных компенсаторных механизмов, обеспечивающих мобилизацию из депо
и поступление в кровь теряемых веществ, окажется недостаточно. В этом случае только учет потерь и своевременное замещение их путем внутривенного введения плазмы могут предупредить развитие нежелательных осложнений.
Опасности, связанные с проведением брюшного диализа, этим не исчерпываются. Как при фракционном, так и особенно при проточном методе его проведения слабо отрицательное давление, обычное для брюшной полости (по данным Overholt, от 2 до 10 см вод. ст.), сразу же сменяется на положительное, величина которого определяется высотой столба жидкости, заполняющей брюшную полость. Это несомненно создает необычные условия для кровообращения в органах брюшной полости, так как затрудняет венозный кровоток. В условиях проточного диализа даже малейшие затруднения оттока диализирующего раствора из брюшной полости могут привести к резкому повышению давления и выраженным циркуляторным расстройствам, которые в свою очередь приведут к нарушению функции жизненно важных органов даже за пределами брюшной полости.
Но этого мало. Как было установлено экспериментально, брюшной диализ, и особенно проточный, сопровождается необычным для организма раздражением рецепторов брюшины и, следовательно, не может не вызывать нежелательных рефлекторных реакций. Устранить эти рефлекторные реакции блокадой рецепторов новокаином нельзя, ибо, как было показано выше, применение высоких концентраций, анестезирующих брюшину, оказывает резко токсическое действие. Небезопасным представляется и длительное применение малых концентраций новокаина, которые устраняют рефлекторные реакции в силу ганглиоблокирующего действия всосавшегося в кровь анестетика.
Таким образом, при длительном проведении брюшного диализа неизбежно раздражение рецепторов брюшины со всеми вытекающими отсюда нежелательными последствиями.
Если суммировать все отрицательные стороны, выявленные экспериментом и вытекающие из существа метода, станет ясно, что брюшной диализ, как и гемодиализ, искусственное кровообращение и другие сложные методы, направленные на замену и компенсацию временно утраченных функций, является далеко не безразличным воздействием и может быть использован лишь тогда, когда без него нельзя обойтись.
Бесспорно, что показаниями к проведению брюшного диализа являются поздняя стадия токсической фазы перитонита и терминальная фаза. Но окажется ли диализ эффективным в этих критических условиях? И если окажется, то благодаря каким сторонам его действия?
Ответ на эти вопросы мог быть получен лишь в опытах, в которых экспериментально вызванный перитонит без применения диализа всегда приводил к гибели животных. Мы уже писали, что такого рода экспериментальная модель имелась в нашем распоряжении — 100% летальность была отмечена в группе животных, которым в брюшную полость вводили 60—65 млрд. микробных тел, или 1 г 30% каловой взвеси на 1 кг веса. Проверка эффективности брюшного диализа в целом и отдельных его компонентов была проведена именно на этой модели.
