Построение диагноза - перитонит
Видео: MS Office Excel. Урок 18. Пример анализа диагностики учеников
Видео: Теория. Построение простой басовой линии (Лады: Ионийский, дорийский)
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА
Для правильной оценки состояния больного с острым хирургическим заболеванием живота необходимо руководиться четырьмя источниками получения информации: общими симптомами, местными изменениями со стороны брюшной полости, анамнезом и прогнозом.
Под общими симптомами следует понимать прежде всего оценку состояния больного. Рассмотрим вначале, как решается эта задача.
Порой кажется, что достаточно бросить взгляд на лицо и позу больного, чтобы убедиться в отсутствии оснований тревожиться за его участь по крайней мере в ближайшие за этим часы. В самом деле, спокойное выражение лица, живой, хотя и несколько настороженный взгляд, свободная поза в постели, ровный полный пульс, свободное ритмичное дыхание — все это говорит о том, что в обычных корреляциях функциональных систем организма нет опасных возмущений. Иными словами, деструктивный процесс еще не дошел до стадии конфликта агрессивного начала с брюшиной и ситуация может представлять пока лишь потенциальную угрозу. Напротив, легкое, иногда едва уловимое возбуждение, лихорадочный блеск глаз, сухость во рту, слегка учащенное дыхание и пульс, что особенно важно заметить, если температура больного пока остается нормальной,— это признаки начальной интоксикации, характерные для реактивной фазы перитонита.
Если больной адинамичен и поза его выражает как бы бессилие, лицо осунувшееся, с запавшими глазами, лихорадочный блеск которых подчеркивает окружающую их синеву, если, пусть даже при невысокой температуре, язык сух и обложен, а постоянно облизываемые больным губы усеяны трещинами и как бы горят и сохнут, если больного мучает жажда и глоток чистой воды немедленно извергается обратно, окрашенный коричневым цветом, если у больного частый слабый пульс и частое дыхание, то у врача не должно остаться сомнений, что перед ним больной перитонитом в фазе выраженного токсикоза. Наконец, если к тому, что мы перечислили выше, присоединяется гробовая тишина в брюшной полости при самом тщательном выслушивании стетоскопом, адинамия сменяется прострацией и больной впадает в сумеречное состояние,— налицо терминальное состояние — следствие перитонита.
Мы перечислили ряд состояний, которые можно наблюдать на различных этапах развития перитонита. Очевидно, что в первом случае состояние больного может быть охарактеризовано как удовлетворительное, во втором и третьем — как средней тяжести или тяжелое, в последнем — как крайне тяжелое. При этом мы использовали только данные, характеризующие общее состояние, еще не касаясь местных симптомов со стороны брюшной полости. Изучение последних может внести существенные коррективы в общую оценку состояния.
Представим себе, что больной после нескольких дней заболевания впервые осматривается нами и мы видим спокойное, но несколько усталое выражение лица, ощущаем ровный, хотя и учащенный до 90 ударов в минуту пульс при частоте дыхания 18—20 в минуту, температуре 37,3° и артериальном давлении 110/70 мм рт. ст. Если бы не жажда, мы оценили бы состояние больного как относительно удовлетворительное и приступили бы к осмотру живота без тревоги. Однако уже внешний вид живота заставляет насторожиться. Живот вздут, при перкуссии определяется жидкость в обоих латеральных каналах. Передняя брюшная стенка пружинит при пальпации и вместе с тем раздражение брюшины выражено равномерно, хотя и не резко. Экскурсия диафрагмы резко ограничена, если не отсутствует. Не нужно иметь многолетнего опыта, чтобы из описанной картины вынести твердое суждение о наличии у больного состояния средней тяжести, вызванного развитием перитонита.
Следовательно, тяжесть состояния больного перитонитом оценивается как по общим, так и по местным симптомам заболевания. Часто этого достаточно, но не всегда.
Между изменчивыми проявлениями общей реакции и местной симптоматикой при перитоните существуют бесчисленные переходы и сочетания, которые часто расцениваются как несоответствие между морфологическими нарушениями и их клиническим выражением. Этот повседневно встречающийся факт лежит в основе объяснения совершенных и совершаемых диагностических ошибок, которых, однако, можно было бы избежать, если бы умело и педантично соблюдались третье и четвертое условия, без которых иногда нельзя правильно оценить состояние больного. Речь идет об отборе нужных сведений из анамнеза и экстраполяции развития болезни.
Необходимо помнить, что осмотр больного — это фотография лишь одного мгновения. В действительности острое заболевание имеет свою историю развития, которая при осмотре как бы разделяется на прошлое и будущее: прошлое — это анамнез, будущее — это прогноз. Только умея правильно оценить анамнез и мысленно экстраполировать развитие процесса, врач сможет с наибольшей точностью оценить состояние больного.
Изучение причин летальных исходов от перитонита в различных лечебных учреждениях Москвы и за ее пределами свидетельствует о том, что ошибки часто возникают тогда, когда какой-либо из упомянутых источников получения информации игнорируется. Это настолько важное обстоятельство, что следует рассмотреть его подробнее. Воспользуемся для этого несколькими примерами.
Состояние, которое мы описали последним, принадлежало 45-летнему мужчине крепкого сложения и отменного до этого здоровья. Описанный осмотр был произведен 14/IX 1956 г., спустя 3 суток от начала болезни. Однако он поступил в стационар накануне и был осмотрен хирургом после того, как урологи произвели инструментальное обследование мочевыводящих путей и отвергли диагноз «правосторонняя почечная колика».
Что же увидел дежурный хирург накануне? Больной жаловался на боли в животе, внизу справа, утверждая, что, хотя они и не носят столь резкого характера, как в начале приступа, все же на протяжении последних 2 дней остаются достаточно мучительными. Рези и учащенное мочеиспускание «прошли бесследно», но боли не оставляли больного, поведение его в постели было беспокойным: он не находил удобного положения. Язык не был сухим, хотя больному все время хотелось пить, пульс 80 ударов в минуту при артериальном давлении 100/60 мм рт. ст. Дыхание свободное, несколько учащенное. Температура 37,8°. Лейкоцитарная реакция 15 400. Живот был умеренно болезненным справа, раздражение брюшины то определялось, то не определялось и даже, как объяснял хирург впоследствии, скорее не определялось. Эти данные привели к спокойной оценке состояния больного, и повторный осмотр был отложен до утра.
Дежурный хирург пришел к такому выводу, так как не оценил должным образом предшествующие события. В действительности произошло следующее. 11/IX 1956 г. возник приступ: боли появились под ложечкой, а затем внизу живота и были весьма интенсивными. Спустя полчаса больного вырвало. Перестали отходить газы. Боли вновь переместились, на этот раз в поясницу и появились частые позывы к мочеиспусканию и рези при мочеиспускании. Участковый врач, посетивший больного на дому, не колеблясь остановился на почечной колике и ввел больному наркотик. Однако на следующий день при повторном осмотре он увидел, что приступ купировать не удалось, и направил больного в урологическое отделение. В приемном отделении стационара диагноз подтвердили, но при самой активной антиспастической терапии снять боли не смогли и больного направили в урологическое отделение.
Если бы все эти данные были правильно оценены дежурным хирургом, он, заподозрив перитонит, не оставил бы больного без внимания на всю ночь. Утром, обнаружив картину разлитого перитонита с выраженным токсикозом, он растерянно утверждал, что состояние больного накануне вечером было совершенно спокойным. В действительности это было не так. Высокая лейкоцитарная реакция, столь характерная для вторых суток болезни, сниженное артериальное давление и сохраняющиеся боли в животе при температуре 37,8°, двухсуточный анамнез и, наконец, отрицательные данные урологического обследования — все это характеризовало состояние больного как весьма сомнительное. Достаточно было предположить, что у него деструктивный аппендицит, и представить себе, к чему это может привести, чтобы тактика врача стала не выжидательной, а активной. Здесь достаточно было настороженности: если бы врач, заподозрив тяжесть состояния, повторил свой осмотр спустя час, возможно, картина изменилась бы настолько, что дала бы ему повод к оперативному, хотя уже в этом случае отчасти запоздалому вмешательству.
Недооценка анамнеза привела и к другой диагностической ошибке. Крепкий 70-летний мужчина заболел 24 апреля 1964 г., причем заболевание началось с озноба, тошноты, рвоты и болей в эпигастральной, а затем в правой подвздошной области. Начало, типичное для острого аппендицита, однако врач поликлиники, осмотрев больного, не нашел в его состоянии ничего тревожного, прописал антибиотики и предложил наблюдение. В течение недели больной лечился у терапевта. Лекарство принесло ему облегчение, но тянущие нерезкие боли в животе оставались. Затем стали приближаться майские праздники. Контакт больного с врачом прервался. В ночь на 1 мая после праздничного обеда боли усилились, появились затруднения в дыхании. Был вызван участковый врач, который на машине скорой помощи госпитализировал больного в стационар с диагнозом «двустороннее воспаление легких». Каким образом возник этот диагноз, объясняют данные осмотра, записанные в приемном отделении. У больного прослушивались единичные влажные хрипы. Температура была 36,5°, лейкоцитарная реакция 10 600, пульс 80 ударов в минуту. Здесь оба врача допустили ошибку в трактовке причины состояния, которое правильно определялось обоими как относительно тяжелое. Участковый врач затруднения в дыхании связал с пневмонией, а врач приемного отделения к этому обнаружил единичные хрипы. Оба совершенно игнорировали длительный анамнез с типичным началом.
Лиха беда начало. Одна ошибка повлекла за собой другую. При осмотре больного в приемном отделении хирург не обнаружил симптомов раздражения брюшины, хотя и столкнулся с резистентностью тканей при пальпации в правой подвздошной области и записал в истории болезни, что непонятно, с чем он имеет дело: с напряжением передней брюшной стенки или аппендикулярным инфильтратом. Тем не менее, гипноз предварительного диагноза был настолько велик, что, несмотря на эти сомнения, больного лечили от воспаления легких, а появившееся через 3 дня вздутие живота расценили как рефлекторный парез кишечника. Этим объясняли и болезненность живота при пальпации. Напряжения передней брюшной стенки и раздражения брюшины не определялось. Однако 4/V появились симптомы интоксикации — адинамия, бредовые высказывания, учащение пульса, сухой язык, и только утром 5/V на фоне вздутого живота возникло разлитое раздражение брюшины.
Расценив состояние больного теперь уже как разлитой перитонит в связи с вскрытием аппендикулярного гнойника в брюшную полость, больного оперировали. Косым переменным разрезом в правой подвздошной области вскрыли брюшную полость, из которой вылилось много гноя, масса фибринозных наложений на паретизированных петлях тонкой кишки, деструктивно измененный отросток был окружен остатками пиогенной оболочки. Брюшную полость «высушили» через указанный разрез и затем дренировали тремя тампонами и резиновой трубкой. В послеоперационном периоде вяло текущий перитонит. 16/V больной умер от «разлитого гнойного перитонита».
В данном случае причиной ошибки в диагнозе наряду с недооценкой анамнеза явилось отсутствие симптомов раздражения брюшины. Действительно, раздражение брюшины, когда оно выявляется при осмотре больного,— симптом, патогномоничный для перитонита, однако отсутствие этого симптома отнюдь не означает, что перитонита нет. Более того, при оценке состояния больного, когда оно тяжелое, не следует ожидать от брюшной полости четких перитонеальных симптомов, особенно если с начала заболевания прошло несколько дней. В этих случаях центры вегетативной регуляции под гнетом циркулирующих в крови токсинов уже не в состоянии сохранить рефлекторный уровень защиты, столь характерный для начала перитонита. Боли в животе и болезненность при пальпации, нерезкое вздутие при отсутствии выраженного раздражения брюшины и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки — достаточное сочетание, чтобы настойчиво думать о перитоните.
Анализ многочисленных историй болезни доказывает, что прочно укоренившееся «студенческое» представление о том, что раздражение брюшины является обязательным симптомом перитонита, служит частой причиной диагностических ошибок.
Возвращаясь к роли анамнеза, важно указать, что не менее опасной, чем недооценка, является переоценка анамнеза. В этой связи припоминается другой пример печальной ошибки дежурного хирурга, который однажды ночью в июне 1967 г. принял по наряду поликлиники 45-летнего больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в относительно удовлетворительном состоянии: в полном сознании, с хорошими гемодинамическими показателями, влажным языком и единственной жалобой на сильные боли в эпигастральной области. За 3 дня до поступления больной был выписан из терапевтического отделения этой же больницы, проведя там шестой по счету за 8 лет курс лечения язвенной болезни. Больному неоднократно предлагали операцию, так как имелись уже значительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и явления стеноза привратника. Он рассказал, что боли появились накануне, после того как он хорошо пообедал с друзьями в ресторане и изрядно выпил.
Состояние больного было расценено как обострение язвенной болезни, поскольку при общем удовлетворительном состоянии живот оставался мягким и лишь болезненным в подложечной области. Сделав соответствующие назначения, хирурги ушли оперировать других больных и спустя 4 часа были вызваны к больному дежурной сестрой. Они нашли больного в бессознательном состоянии в холодном поту. Он бушевал, порывался встать, куда-то спешил и о чем-то просил. Пульс оставался прежним, 80 ударов в минуту, лишь наполнение и напряжение его усилились. Живот также был мягким. Состояние больного было расценено как алкогольный психоз, хотя жена больного уверяла, что этот диагноз вряд ли правомочен, поскольку она прожила с мужем около 15 лет и не замечала за ним пристрастия к спиртным напиткам.
Больному ввели аминазин, затем хлоралгидрат. Был вызван психиатр, который подтвердил подозрения хирургов и дал наряд для перевода больного в психосоматическое отделение. К утру больной обессилел. У него стало падать давление, он покрылся холодным потом. Пальпация живота вызывала на лице гримасу страдания, и лишь тут хирурги поняли, что ошиблись, и взяли больного в операционную. При срединной лапаротомии под интубационным наркозом обнаружен разлитой гнойный перитонит, исходящий из прободения язвы двенадцатиперстной кишки. К исходу суток больной погиб.
Случай сложный. Сложность определяется тем, что здесь данных осмотра и анамнеза было недостаточно, чтобы поставить диагноз прободения язвы. Врачи не видели больного в течение 4 часов и, следовательно, не могли наблюдать нарастания стремительно развивающейся катастрофы в брюшной полости, иными словами, не имели данных, чтобы прогнозировать развитие болезни. Именно поэтому они переоценили анамнез в пользу хронической язвы и выпустили больного из-под пристального наблюдения.
Приведенный пример показывает значение динамического наблюдения больного с целью построения правильного прогноза. Иначе говоря, прогноз является необходимым условием правильной постановки диагноза.
Прогнозирование темпа развития перитонита складывается из данных наблюдения в течение ближайшего часа после осмотра. Необходимо как можно точнее запомнить состояние больного в момент осмотра, оценить степень интоксикации, сосчитать пульс и дыхательные движения. Неправильно поступать так, как это делают многие врачи, когда считают пульс в течение 15 секунд и затем эту цифру умножают на четыре. Нам приходилось встречаться с хирургами, которые имели привычку сосчитывать пульс в течение 5 секунд и умножать эту цифру на двенадцать. Пульс должен быть сосчитан в течение полной минуты по секундной стрелке — за это время можно неожиданно уловить аритмию или выпадение пульса, что принесет новые сведения и даст повод к анализу их природы.
По-видимому, не следует наблюдать больного, не отходя от кровати, ежеминутно. При таком наблюдении динамика изменений воспринимается притупленно, и врач теряет объективность. Надо отойти от больного на некоторое время и при повторном осмотре сопоставить новые данные с теми, которые получены до этого. Нарастание болей, несмотря на то что у больного на животе лежит пузырь со льдом, и учащение пульса хотя бы на 10 ударов в течение часа не должны оставлять сомнений, что перитонит нарастает и медлить с операцией дальше нельзя.
Припоминается больной, который был оперирован в январе 1970 г. в Калужской больнице по поводу острого деструктивного аппендицита. Аппендэктомия была произведена из косого переменного разреза и, так как явления «местного» перитонита были выражены сильно, операция закончена оставлением тампонов и дренажной трубки. Но этого оказалось недостаточно, и перитонит прогрессировал, хотя довольно постепенно. Оперирующие врачи не покидали больного сутками и, оценивая его состояние каждые 10—15 минут, не находили в нем явных признаков ухудшения. Нам пришлось увидеть этого больного уже на 6-е сутки после операции. Лежал он спокойно, но был возбужден, говорлив. При пульсе 100 ударов в минуту, температуре 37,5° живот был резко вздут (у больного отходили газы) и при перкуссии определялась жидкость. Артериальное давление было снижено до 100/70 мм рт. ст. Было совершенно ясно, что необходима релапаротомия, которую тут же произвели. В брюшной полости оказалось более 2 л мутной гнойной жидкости, петли тонкой кишки паретированы и наполнены жидкостью, брюшина багрово-красного цвета. Культя отростка была в хорошем состоянии, и операция состояла в том, чтобы освободить брюшную полость от гноя, обработать мыльной пеной, промыть и наладить брюшной диализ.
В данном случае врачи руководились частотой пульса, которая сохранялась на одном и том же уровне несколько дней, отсутствовали и боли, и даже сам больной успокаивал врачей, уверяя, что «все обойдется», так как он не чувствует себя хуже. Но, кроме пульса, были и другие признаки нарастания перитонита: сохранялась интоксикация, больного мучила жажда, в брюшной полости накапливалась жидкость.
Приведенный случай показывает, что прогнозировать течение болезни можно по динамике суммы признаков (нарастание частоты пульса, болей, интоксикации, накопление жидкости в брюшной полости), даже если какой-либо из признаков ослабевает. При этом нас не должны дезориентировать сроки, прошедшие со времени начала болезни: динамика развития патологического процесса зависит от многих факторов и в одних случаях может развертываться во времени относительно медленно, в других, по прихоти событий, она принимает столь стремительное течение, что центры вегетативной регуляции теряют контроль над функциональными системами и интоксикация нарастает в темпе катастрофы.
Больной 26 лет, здоровый до того мужчина, поступил в стационар больницы № 53 спустя 3 часа от начала заболевания в мае 1958 г. в состоянии крайне выраженной интоксикации. Кожа землистого оттенка, язык сухой, бредовое состояние, пульс 140 ударов в минуту. Живот напряжен, как доска. Больной стонет от болей. При срочной лапаротомии у него обнаружена деструктивная форма аппендицита. Выпота в брюшной полости нет. Петли тонкой кишки тусклы и сухи, как и брюшина. Отросток удален, культя его погружена узловыми швами. После операции состояние больного прогрессивно ухудшалось и спустя еще 5 часов после операции он погиб при явлениях нарастающей интоксикации. На секции обнаружено острое септическое состояние.
Последние три примера показывают, как иногда разительно отличаются по времени сроки развертывания заболевания. В первом случае токсикоз развился в течение 4 часов, хотя заболевание началось накануне, в другом — явления перитонита, несмотря на удаление деструктивного очага, продолжали нарастать в течение недели, в третьем — катастрофа от начала заболевания до смерти длилась несколько часов. Итак, при всем, казалось бы, разнообразии течения перитонита все же имеется четкая закономерность, которую надо иметь в виду как при оценке состояния больного, так и при построении прогноза.
Чем ранее и выраженнее явления интоксикации, тем тяжелее предсказание исхода.
Тем не менее и в тех случаях, когда мы не видим признаков развившейся интоксикации, перитонит не может быть отвергнут на этом основании. Здесь решающее значение приобретает динамическое наблюдение, поскольку для того, чтобы экстраполировать процесс, необходимо несколько точек, по которым может быть построена кривая прогноза.
В хирургическое отделение доставлена 32-летняя женщина, которая в течение нескольких лет страдала воспалением придатков. Лечилась нерегулярно и в мае 1963 г. обратилась к гинекологу по поводу резкого обострения болей внизу живота. Тотчас была госпитализирована с диагнозом «острый аппендицит». При осмотре поведение больной в постели было активным, пульс 80 ударов в минуту при свободном дыхании и артериальном давлении 140/70 мм рт. ст. Живот был умеренно болезненным. Однако бросались в глаза небольшое вздутие живота и равномерно, хотя и нерезко выраженное раздражение брюшины. Это привело хирурга к подозрению, что больная неблагополучна и, отметив в истории болезни ее состояние как средней тяжести, он назначил пузырь со льдом на живот и ушел на час. Спустя час явления со стороны брюшной полости не нарастали, но и не стихали. Однако пульс участился до 96 ударов. Этих данных оказалось достаточно, чтобы прогнозировать развитие перитонита и оперировать больную. Действительно, у нее оказался разлитой гнойный перитонит гонококкового происхождения.
Приведенный пример довольно банален. Установление диагноза при повторном осмотре не составляло труда. Однако динамическое наблюдение позволяет в ряде случаев поставить диагноз и при весьма сложных обстоятельствах.
Молодой человек 24 лет, астеничный, страдающий установленным при обследовании неспецифическим язвенным колитом в субкомпенсированной форме, поступил в стационар с диагнозом «острый аппендицит». Сам больной уверял, что у него обострение язвенного колита, и сопротивлялся госпитализации с диагнозом, на котором настаивал врач поликлиники. Пульс частил до 100 ударов в минуту, язык был сух и обложен, дыхание свободное. Больной с жадностью напился воды, после чего язык повлажнел. Пульс не изменился. Больной объяснил, что расплачивается за нарушение диеты, которую вообще старался строго соблюдать,— он поел жареной трески с уксусом. Во время осмотра у больного возник позыв на низ и был жидкий стул с резким бродильным запахом и прожилками крови. Живот был мягким при пальпации, легкое раздражение брюшины равномерно определялось во всех отделах брюшной полости. Боли возникли после еды около 5 часов назад, рвоты не было. Дежурный врач согласился с больным, что у него обострение неспецифического язвенного колита, и пригласил ответственного дежурного для оформления перевода в специализированное отделение. Тот в это время оперировал и спустился к больному спустя 1,5 часа. Картина со стороны брюшной полости изменилась: раздражение брюшины исчезло, зато определилась четкая болезненность в области слепой кишки и по ходу восходящей. Казалось бы, вопрос ясен и диагноз дежурного врача правилен. Однако ответственного дежурного смутило исчезновение раздражения брюшины. При неспецифическом язвенном колите в фазе обострения содружественная реакция брюшины не должна была бы разрешиться столь быстро. Он стал придирчивее расспрашивать больного, и вот выяснилось, что накануне тот, играя во дворе в футбол, получил сильный удар мячом в живот. К вечеру живот разболелся, была рвота, правда, один раз, а затем к ночи боли стали слабее («как обычно!»), и больной уснул, приняв две таблетки барбамила, поскольку он вообще страдал бессонницей. Больному произвели ректальное пальцевое исследование и обнаружили, что правая стенка прямой кишки резко болезненна при надавливании, а левая — нет. Язык больного снова стал сухим, и он с жадностью пил воду.
Ответственный хирург поставил перед своим коллегой ряд вопросов: если ушиб живота был днем, то почему живот разболелся лишь к вечеру? Почему возникла рвота? Откуда взялось раздражение брюшины и почему оно исчезло? Почему болезненна правая часть толстой кишки, а не левая при жидком частом стуле с примесью слизи и прожилок крови? Далее он рассуждал так. Больной действительно страдает неспецифическим язвенным колитом. Сухой язык, жидкий стул, болезненность при пальпации могут объясняться этим заболеванием, но при этих данных боли и рвота накануне, усиление болей после того как больной поел трески, раздражение брюшины, хотя бы на время, и данные ректального исследования могут с равным успехом свидетельствовать в пользу острого деструктивного аппендицита. Коль скоро это так, больного следует оперировать. На операции был обнаружен деструктивный аппендицит с явлениями начинающегося перитонита.
Подведем итоги. Мы начали с того, что правильное построение диагноза требует использования различных источников информации. Это совсем не значит, что в каждом отдельном случае надо непременно использовать их все. В отдельных случаях картина перитонита настолько демонстративна и ясна, что диагноз можно поставить на расстоянии. Во многих случаях достаточно сопоставить общие и местные симптомы, чтобы не только поставить диагноз, но и определить фазу развития болезни. И, однако!
В каждую больницу каждый день привозят больных, у которых в силу различных обстоятельств, в первую очередь из-за поздней госпитализации и наличия интеркуррентных заболеваний, картина заболевания выражена настолько нечетко, что ни данные общего осмотра, ни местные симптомы, ни даже самое умелое их сопоставление не позволяют поставить диагноз. В этих случаях, чтобы картина прояснилась, иногда оказывается достаточно привлечь данные анамнеза. Иногда и этого мало, и мы обязаны призвать на помощь динамическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать развитие болезни и либо поставить диагноз, либо в худшем случае выиграть время для привлечения вспомогательных методов исследования, данные которых могут быть использованы как для дифференциального диагноза, так и для выбора рациональной терапии.
