Осложнения и исходы - брюшнотифозный перфоративный перитонит - брюшной тиф и паратифы
Среди всех известных перитонитов, вызванных перфорацией тонкой кишки, наиболее тяжело протекает брюшнотифозный. В силу сниженной реактивности организма развивается картина острого разлитого воспаления со смазанной клинической картиной и быстрой гибелью больных в случаях запоздалой диагностики и несвоевременного хирургического вмешательства.
Некоторые симптомы и лабораторные показатели при осложненном течении тифо-паратифозных заболеваний
(Е. С. Белозеров, И. А. Чигирин, 1977)
Частота (%) | Неослож | |||
Симптомы | Перфора | Крово | Миокар | |
Начало: | 28,5 | 43,7 | 25,0 | 61,7 |
постепенное | 71,5 | 56,3 | 75,0 | 38,3 |
Заторможенность | 97,1 | 100,0 | 85,0 | 65,8 |
Головная боль | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 77,5 |
Отсутствие аппетита | 100,0 | 91,2.; | 100,0 | 72,5 |
Бледность кожных покровов | 100,0 | 100,0 | 83,0 | 63,0 |
100,0 | 81,2 | 100,0 | 51 6 | |
Тошнота или рвота | 57,1 | 37,5 | 50,0 | 11,6 |
Обложенный язык | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 75,6 |
Боль в животе | 100,0 | 75,0 | 62,5 | 23,7 |
Напряжение мышц брюшной стенки | 100,0 | _ | — | |
Озноб | 42,8 | 56,3 | 25,0 | 16,3 |
Увеличение печени | 87,5 | 88,7 | 87,5 | 72,1 |
Увеличение селезенки | 48,5 | 62,5 | 62,5 | . 28,8 |
Жидкий стул | 71,5 | 100,5 | 87,5 | — |
Метеоризм | 100,0 | 62,5 | 100,0 | 42,8 |
Симптом Падалки | 85,7 | 75,0 | 100,0 | 69,1 |
Боли в области сердца | — | — | 50,0 | — |
Дикротия пульса | 77,8 | 69,2 | 100,0 | 43,3 |
Экстрасистолы | — | — | 37,5 | 12,6 |
Приглушение тонов | 14,3 | 100,0 | 100,0 | — |
Систолический шум | 24,3 | 22,5 | 62,5 | 12,5 |
Расширение границ сердца | 67,5 | 11,2 | ||
9,8 | 11,2 | 12,7 | 60,5 | |
Гипотония | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 36,7 |
Длительность осложнения | 5 дн. | 14 дн. |
| |
Диагноз подтвержден: гемокультурой | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 52,9 |
серологически | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 19,3 |
Состояние больного до осложнения: тяжелое | 85,7 | 75,0 | ||
среднетяжелое | 14,3 | 25,0 | ||
Этому способствует малая способность к ограничению инфекционного процесса, а также то, что к моменту начала диффузного перитонита интоксикация успевает настолько нарушить структуру и функции внутренних органов и важнейших систем, что в борьбе с брюшнотифозным процессом и перитонитом организм не выдерживает. Высокая летальность от брюшнотифозных перитонитов связана с тем, что всасываемость брюшины в 30 раз превосходит всасываемость тонкой кишки. При перитоните за короткий срок успевает всосаться большое количество брюшнотифозных эндотоксинов. В результате интенсивной интоксикации наступает нарушение функции сердечнососудистой системы, нервной системы, мускулатуры кишечника. Все это обусловливает парез кишечника, затем его паралич с последующим застоем и разложением кишечного содержимого, что дополнительно усугубляет и поддерживает паралич. Наступает нарушение портального кровообращения. Перерастяжение стенок кишечника ведет к накоплению газов, метеоризму и высокому стоянию диафрагмы.
Перфоративные брюшнотифозные перитониты возникают в основном на 2—4-й неделе болезни, когда происходит некроз пейеровых бляшек и образование язв. Иногда во время операции не удается обнаружить нарушений целостности кишечной стенки, т. е. у части больных развивается пропотной перитонит. В этих случаях микробы и их токсины проникают в брюшную полость при наличии тяжелых деструктивных изменений стенки тонкой кишки при отсутствии перфоративного отверстия.
По характеру развития местного патологического процесса принято различать перитониты: 1) общие, прогрессирующие- 2) диффузные, при которых слизистая изменена, но нет перфорации, и 3) ограниченные, местные. При брюшном тифе и паратифах А и В в основном встречаются прогрессирующие, т. е. разлитые перитониты. Н. Н. Самарин наблюдал только 2 больных с пропотным перитонитом из 28 больных с перитонитами, осложнившими брюшной тиф,. Очень редко наблюдается прикрытая перфорация, образование инфильтрата.
Перитонит перфоративного характера возникает в основном в результате прободения подвздошной кишки, червеобразного отростка, редко сигмовидной кишки. Крайне редко описываются перитониты в результате перфорации желчного пузыря, нагноившихся лимфоузлов и нагноившегося инфаркта селезенки. Примерно в 80% перфоративные язвы обнаруживаются в подвздошной кишке. Перфоративное отверстие в этих случаях редко бывает удалено более чем на 60 см от баугиниевой заслонки. У 10—15% больных перфорации обнаруживаются в слепой кишке, и сигмовидной. Крайне редко поражаются одновременно толстая и тонкая кишки, и на операции обнаруживаются перфорировавшие язвы обоих отделов кишечника.
Отсутствует зависимость между прободением и предшествовавшим ему кишечным кровотечением. У больных, перенесших кишечное кровотечение, прободение встречается не чаще, чем у остальных больных. Мы наблюдали 2 больных, когда сначала развилось кишечное кровотечение, а затем через несколько часов — перфоративный перитонит. Приводим одно из наблюдений.
Больной К., 41 года, поступил 21/IX 1975 года, на 2-й день болезни. Клинический диагноз: паратиф В, тяжелое течение, осложненное кишечным кровотечением и перфоративным перитонитом, межпетлевым абсцессом. При поступлении жалобы на слабость, головную боль, отсутствие аппетита. Заболел остро 20/1Х 1975 года, когда появились озноб, головная боль, общая слабость, температура повысилась до 40°. К утру 21/1Х температура снизилась до нормальных цифр, а вечером вновь поднялась до 39°. Лекарств дома не принимал. В прошлом были только острые респираторные заболевания.
При поступлении состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы повышенной влажности, сыпи нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца четкие, ритм правильный, пульс 98 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен грязно-серым налетом, кончик свободен от налета. Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезнен в подреберьях. Печень нижним краем выступает на 2 см из подреберья, чувствительная. Селезенка не пальпируется. Стул полуоформлен, без патологических примесей.
22/1X (3-й день болезни). Состояние средней тяжести, жалуется на умеренную головную боль, боли в животе, слабость, плохой аппетит. Кожные покровы горячие, сухие, сыпи нет. Тоны сердца приглушены, пульс 102 удара в 1 мин. Язык суховат, обложен грязно-серым налетом, отечен. Живот умеренно вздут. Пальпируются печень и селезенка. Справа в подвздошной области болезненность при пальпации. 23/1Х — состояние тяжелое. Жалобы на выраженную слабость. Боль в животе держится, но менее выраженная. Аппетит плохой. Сон удовлетворительный. Кожа сухая, на коже живота появились две розеолы. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, 76 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Язык суховат, по-прежнему обложен, отечен. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Печень и селезенка по-прежнему увеличены. Ночью был жидкий стул без патологических примесей. 23/IX в 23.00 состояние больного резко ухудшилось. Черты лица заострились, кожа бледная, на лбу капельки холодного пота. Был однократный жидкий стул дегтеобразного характера, количеством до 200 мл. Дыхание жестковатое. Тоны сердца приглушены, пульс — 88 ударов в минуту. Артериальное давление—110/70 мм. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. После проведения соответствующей терапии состояние больного несколько улучшилось. 24/IX в 3.00 — жалоб нет. Кожа сухая, бледная. Живот вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. 24/IX в 9.30 вновь появились боли в животе, дегтеобразный стул, которого выделилось около 400 мл. Состояние больного в это время крайне тяжелое. Заторможен, на вопросы отвечает правильно, но с трудом, односложно. Лицо резко осунулось, губы сухие. На коже до 8 элементов папулезно- розеолезной сыпи. Язык густо обложен, налет коричнево-черный. Дыхание ровное. Тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс — 88 ударов в минуту, артериальное давление — 90/60 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Проводилась этиотропная и гемостатическая терапия. 24/IX в 12.20 состояние ухудшилось, появилась интенсивная боль в животе, общее беспокойство. При осмотре лицо больного землисто-бледное, осунулось, язык сухой. Беспокоит жажда, была однократная рвота желчью. Живот резко болезненный, выражены симптомы раздражения брюшины. Тоны сердца глухие, пульс — 88 ударов в 1 мин. Диагностировано осложнение паратифа В перфоративным перитонитом. 15.40 — состояние больного остается тяжелым. Тоны сердца глухие, пульс—120 ударов. Артериальное давление—110/70 мм рт. ст.
Под наркозом больному проведена операция лапаротомии. В 30 см от илеоцекального угла обнаружено перфоративное отверстие. На него наложен двухрядный шов шелком. Сверху произведена перитонизация свободным сальником. Брюшная полость осушена и промыта от кишечного содержимого. В контрапертуру, наложенную в правой подвздошной области, проведена резиновая трубка. На рану наложены послойные швы. После операции еще в течение 9 дней стул у больного оставался жидким, черного цвета. Через 6 дней после операции диагностировано осложнение— межпетлевой абсцесс.
Наряду с интенсивной этиотропной терапией проводилось переливание донорской крови, плазмы, аминокапроновой кислоты, гемодеза, фибриногена, альбумина. В результате проведенной терапии наступило выздоровление.
По данным С. Е. Карюк (1972), наблюдавшей перфоративные перитониты у 0,9% больных брюшным тифом, встречаются они чаще всего (86,6%) у мужчин. Из наблюдавшихся нами больных в течение последних лет перфоративный перитонит развился в 0,6%. Исход брюшнотифозного перитонита находился в прямой зависимости от своевременной диагностики и лечения. Слишком непродолжительно то чрезвычайно денное время при брюшнотифозном перитоните, когда больного еще можно спасти. В то же время слишком скудна симптоматика этого периода. Особенно трудны для диагностики пропотные перитониты, а также перитониты у тяжелых больных, так как в первом случае исключительно мало характерных симптомов, а во втором в результате интоксикации и тифозного статуса выявить симптомы перитонита удается с трудом.
Как считает Е. Л. Тархова (1955), при ретроспективном изучении состояния больных в дни, предшествовавшие прободению, предвестников прободения брюшнотифозной язвы не существовало. Их не удается выявить даже «задним числом». Прободение— почти всегда непредвиденное осложнение. Следовательно, нет и клинического понятия «преперфоративного состояния». Как считает Е. Л. Тархова, можно говорить только об анат,омо-гистологическом понятии преперфоративного состояния, которое обнаруживается только во время операции.
Для клиники начального периода брюшнотифозного перитонита не характерна такая классическая картина, как нитевидный пульс, рвота, особенно каловая, маска Гиппократа. Все эти симптомы появляются поздно, при запущенном перитоните.
Температура также не дает убедительных данных для заключений. Она может как снижаться, так и повышаться. Но если происходит «врез температуры» в сочетании с ухудшением общего состояния больного, то это всегда является грозным признаком прободения или кишечного кровотечения.
Общий вид больного часто при тяжелом течении тифа мало дает оснований для постановки диагноза при первичном обследовании. При легком и среднетяжелом течении в первые часы прободения, особенно, если оно возникло в ранние сроки, общий вид больного страдальческий, лицо покрыто капельками пота. Основных признаков брюшнотифозного перитонита в начальной стадии болезни три: ригидность мышц живота, изменение типа дыхания и боли. Среди жалоб больного при начинающемся брюшнотифозном перитоните ведущим является появление боли в животе. Но не всегда боль бывает сильной. Нередко больные жалуются на умеренную боль в животе, не имеющую точной локализации, и часто довольно быстро, по их словам, самостоятельно проходящую. Иногда больные в течение нескольких часов не сообщают никому о том, что у них появились боли, так слабо они выражены. Еще сложнее диагностика у больных с затемненным сознанием.
Вскоре после перфорации боли у части больных затухают, что связано с глубоким торможением коры головного мозга, которое наступает после прободения под влиянием брюшнотифозных бактерий. При диаг ностике необходимо иметь в виду, что и при неосложненном перитонитом брюшном тифе больные иногда жалуются на той или иной интенсивности боли в брюшной полости. Однако, если появление болей не связано с перитонитом, то при обследовании не обнаруживается дополнительно ни одного симптома перитонита.
