Профилактика - брюшной тиф и паратифы

Дальнейшее снижение заболеваемости кишечными инфекциями, в том числе брюшным тифом и паратифами, в значительной степени зависит от мероприятий по благоустройству населенных мест. Первостепенная роль здесь отводится улучшению хозяйственно-питьевого водоснабжения. Организация зон санитарной охраны водоисточников, улучшение лабораторного контроля за качеством питьевой воды, строительство очистных сооружений являются теми основными мероприятиями, без которых невозможно надежное планирование ликвидации тифо-паратифозных заболеваний.
Более доступные для осуществления, но также необходимые в борьбе с тифо-паратифозными заболеваниями мероприятия типа культурного использования открытых водоемов, обслуживания колодцев, рационального размещения туалетов и т. п. могут быть везде внедрены без больших материальных затрат.
В условиях спорадического распространения брюшного тифа и паратифов все труднее становится полное выявление больных. Меньше чем у половины больных, направляемых в стационары по подозрению на тифы, действительно диагностируются тифо-паратифозные заболевания. В то же время только половина больных брюшным тифом направляется поликлиниками в стационар с правильным диагнозом. Все это определяет позднюю изоляцию больных, способствует распространению инфекции среди здорового населения.
Важным моментом в современном выявлении больных является провизорная госпитализация всех стойко лихорадящих. По данным Н. Р. Рахимова и В.      Г. Болобонкина (1965), среди этих лиц выявлено 45,3% всех больных брюшным тифом.
Важнейшим разделом профилактической работы является систематическое и полное выявление и учет хронических бактерионосителей тифо-паратифозных возбудителей, отстранение их от работы в детских, лечебных учреждениях, на пищевых предприятиях и водозаборных учреждениях. В очаге хронических носителей должна постоянно проводиться текущая дезинфекция.
Особую важность приобретают меры личной профилактики, а также проведение специфической вакцинопрофилактики.
Первая брюшнотифозная вакцина была получена Райтом путем нагревания бульонной культуры лабораторных штаммов микроба. В. К. Высокович (1900) предложил использовать на практике чистую вакцину из вирулентных штаммов и обосновал идею изготовления вакцин путем инактивации возбудителя фенолом. Vincent (1910) принадлежит идея использования живых вакцин.
В нашей стране с 1924 года использовалась главным образом феноловая вакцина, состоявшая из ассоциации микробов брюшного тифа и паратифов А и В (TAB). Также в этот период использовалась ассоциированная вакцина, содержавшая, помимо этих трех компонентов, еще два дизентерийных антигена. В 1941 году предложена и стала широко применяться первая химическая сорбированная поливакцина НИИСИ (Н. Е. Гефен, 1943, 1946). Она содержала тифозный, паратифозный А и В, дизентерийные Флекснера и Шига и холерный антигены. В ходе использования этой вакцины менялась технология изготовления, был заменен дизентерийный компонент Шига компонентом Зонне.
В 1957 году была разработана новая химическая сорбированная поливакцина, в дальнейшем модифицированная в тифо-паратифозную  дивакцину (В. А. Благовещенский и соавт., 1958- В. Д. Геккер и соавт., 1958- Н. И. Ковалева и соавт., 1959). С 1960 года для иммунизации детей стали применять химическую сорбированную тифо-паратифозную вакцину из полных антигенов (А. К. Коссова, А. С. Нечаева, 1956). Одновременно стали применять спиртовую вакцину (М. П. Покровская, 1962- И. Л. Ковалевская и соавт., 1962- В. М. Лавровская и соавт., 1962), сначала в жидком, а позже в сухом виде.
В настоящее время в основном используется химическая сорбированная вакцина с различным числом включенных в нее антигенов. Чаще всего применяется дивакцина против брюшного тифа и столбняка, тетравакцина против брюшного тифа, паратифов А и В и столбняка, тривакцина против брюшного тифа, паратифа В и столбняка и секставакцина, содержащая антигены брюшного тифа, паратифов, столбняка, ботулизма и газовой гангрены (И. И. Елкин, 1972). Выпускается вакцина в жидком виде (бесцветная жидкость с рыхлым беловатым осадком). Так как антигены микробов находятся в осадке, перед употреблением ампулу необходимо встряхивать. Вводится вакцина подкожно однократно в подлопаточную область в количестве 1 мл. Ревакцинацию рекомендуется проводить через 1 год. В случае применения вакцины со столбнячным анатоксином необходимо повторно ввести анатоксин через 30—40 дней для получения полноценного иммунитета против столбняка.
Тифозно-паратифозно-столбнячная химическая сорбированная вакцина вводится взрослым и детям с 15-летнего возраста. Для детей с 7 до 14 лет можно использовать только моновакцину, состоящую из антигена брюшного тифа. Доза для детей — 0,6 мл.
В области введения вакцины через 5—6 ч развивается местная реакция в виде гиперемии и инфильтрата в месте введения. Через 2—3 дня при введении вакцин наблюдается в месте инъекции уплотнение, болезненное при пальпации, держащееся 2—3 нед. Общая реакция на вакцину появляется через 5—6 ч и сохраняется 1—2 дня.
Наряду с химической сорбированной вакциной используется брюшнотифозная спиртовая сухая вакцина. Она представляет собой взвесь убитых этиловым спиртом брюшнотифозных микробов, высушенных под вакуумом. К ампуле с сухой вакциной прилагается растворитель — ампула с изотоническим раствором хлористого натрия. Растворенная вакцина представляет собой равномерно мутную жидкость. Используется вакцина для вакцинации детей и взрослых. Проводят две инъекции с интервалом в 30 дней. Вводят вакцину подкожно в подлопаточную область по схеме (табл. 30). Ревакцинация проводится однократно через 2 года.
ТАБЛИЦА 30
Схема введения брюшнотифозной спиртовой сухой вакцины (И.И. Елкин, М.А. Жогова, 1973)

До последнего времени выпускался очищенный препарат Ви-антигена из брюшнотифозных микробных клеток. Он использовался в качестве компонента сухой спиртовой вакцины для усиления ее иммунологической активности. Г. П. Лалаян и соавт. (1967) использовали его при иммунизации детей дошкольного возраста.
Специфической профилактике в борьбе с брюшным тифом и паратифами принадлежит вспомогательная роль. Прививки уменьшают вероятность заболевания привитого в случае его инфицирования и мало влияют на ход эпидемического процесса.
Плановую иммунизацию проводят с охватом не менее 80% населения. В первую очередь вакцинации подлежат лица районов, где невозможно полностью обеспечить население доброкачественной питьевой водой. В соответствии с действующими инструкциями плановые прививки проводятся переселенцам, жителям новостроек, выезжающим на сезонные работы (студенческие строительные отряды и др.). Плановым прививкам подлежат работники канализационных сооружений и предприятий по очистке населенных пунктов, медицинские работники инфекционных больниц и отделений, санбаклабораторий, а также лица, живущие в окружении хронических носителей возбудителей брюшного тифа и паратифов. Иммунизация должна проводиться за 2—3 мес до сезонного подъема заболеваемости. Обычно прививки проводятся взрослым и детям старше 7 лет. Внеплановые прививки проводятся при опасности возникновения вспышки тифо-паратифозных заболеваний.
Прививки против брюшного тифа и паратифов противопоказаны больным острыми инфекционными заболеваниями, декомпенсированными и субкомпенсированными пороками сердца, гипертонической болезнью II и III ст., стенокардией и эндокардитом, острыми и хроническими гепатитами, нефритами, активными формами туберкулеза и ревматизма, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, эндокринными заболеваниями, болезнями крови. Не проводятся прививки женщинам во второй половине беременности.
В последнее время в Ленинградском институте вакцин и сывороток разработана химическая сорбированная брюшнотифозная моновакцина П из антигенов, выделенных в результате действия на культуры вакцинных штаммов палочки Эберта перекисью водорода и формалином (Г. И. Карпухин и соавт., 1976).
В строго контролируемом опыте вакцина оказалась менее реактогенной. В то же время новая вакцина определяет формирование О- и Ви-антител, одновременно индуцирует и формирование Н-антител.
Для профилактики тифо-паратифозных заболеваний используются парентеральные вакцины. Трудности создания энтеральных вакцин связаны с необходимостью предохранения антигена от инактивирующего действия желудочного сока. Тем не менее, сейчас многие авторы пришли к выводу о перспективности использования пероральных вакцин (А. А. Воробьев, 1967- Н. И. Ковалева, 1969- В. И. Курлова, Г. Я. Янискер, 1972- Vladoianu, 1965).
Наряду с ростом интереса к энтеральной вакцинации стало развиваться новое направление — изучение роли копроантител (Burravs, 1947- Freter, 1962), иммунологической способности РГС тканей кишечника. Плазматические клетки секретируют в просвет кишки все три типа иммуноглобулинов и особенно IgA, длительно сохраняющихся в связи с устойчивостью к ферментам (Б. Б. Першин, 1964- 1968- Nach, 1969). Именно IgA при наличии комплемента являются опсонинами, определяя фагоцитарные реакции против грамотрицательных бактерий, к которым относится палочка Эберта (Кпор, 1971- Werner и др., 1971).
Пока не установлена роль местных систем защиты желудочно-кишечного тракта как при кишечных инфекциях в целом, так и при тифо-паратифозных заболеваниях. Д. В. Стефани и соавт. (1975) на основании анализа данных литературы выделяют следующие установленные положения: 1) степень защиты организма в большей мере связана с уровнем антител, содержащихся в секретах, чем в сыворотке крови- 2) при энтеральном и парентеральном введении антигена антитела появляются как в сыворотке крови, так и в секретах- 3) антитела сыворотки крови и антитела секретов могут относиться к различным классам иммуноглобулинов.
По мере повышения жизненного уровня населения, улучшения санитарно-гигиенического состояния населенных мест, повышения качества работы противоэпидемической службы и проведения комплекса санитарно-оздоровительных мероприятий уменьшается как число вспышек тифо-паратифозной инфекции, так и количество заболевших лиц во время вспышек. До 90—94,9% заболеваний приходится на единичные очаги (И. Ж. Балакина, 1975).