Клиника - сыпь - брюшной тиф и паратифы
Характерным признаком тифо-паратифозных заболеваний является сыпь. При брюшном тифе сыпь по характеру розеолезно-папулезная (розеола — это расширение капилляров кожи, а папула — инфильтрат в коже), по величине и форме мономорфная, с ровными краями, розового цвета.
Кожные высыпания при тифе и паратифах обусловлены эмболией сальмонелл в лимфатических пространствах кожи с формированием воспалительного очага и реактивным расширением кровеносных капилляров. Если микробная эмболия локализуется не в лимфатических, а кровеносных капиллярах, то сыпь возникает обильная, как и при сыпном тифе. Клиницисты прошлых лет обычно считали обильные высыпания при брюшном тифе как более благоприятный прогностический фактор.
Папулезно-розеолезная сыпь появляется тем чаше, чем тяжелее протекает заболевание. У наблюдавшихся нами больных при легком течении сыпь отмечена всего у 26,6%, при тяжелом — у 92,3% больных.
Отсутствие сыпи чаще всего объясняют или ранним применением антибиотиков, или поздним поступлением больного в стационар, когда высыпания успевают исчезнуть.
Появляется сыпь чаще всего на 8—13-й день болезни, иногда в более ранний или в более поздний периоды. При легком течении брюшного тифа у привитых, у повторно болеющих сыпь появляется на 4—6-й день болезни (Л. А. Серова, 1960). Возможно появление сыпи в поздний период, на 16—20-й день болезни (Г. Ф. Вогралик, 1931). Н. И. Рагоза (1935) иногда наблюдал появление сыпи в начале периода реконвалесценции.
У отдельных больных сыпь бывает весьма обильной, распространяется она не только на коже живота и груди, но также спины, верхних и нижних конечностей.
Изредка наблюдается появление сыпи на коже на 2—5-й день нормальной температуры (С. И. Тартнер, 1947- Н. И. Рагоза, 1935- Л. А. Серова, 1960). Позднее появление сыпи свидетельствует об афебрильном течении активного инфекционного процесса с бактериемией. Иногда у больных с наличием сыпи на коже при нормальной температуре удается выделить возбудителя из крови. Мы наблюдали выделение сальмонелл из крови при нормальной температуре у 14 больных паратифом В, М. С. Иванчук (1974) — у 10 больных брюшным тифом.
Крайне редко при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдается геморрагическая сыпь, которая чаще встречалась раньше при наличии С-гиповитаминоза.
Рецидивы брюшного тифа также сопровождаются появлением сыпи,но по времени она возникает раньше, чем в период первой волны,— обычно на 2—4-й день рецидива.
Наиболее характерное место локализации брюшнотифозной сыпи — кожа груди, передней стенки живота, внутренних поверхностей предплечий, плеч. Редко приходится наблюдать наличие сыпи на коже спины, еще реже — на коже дистальных отделов конечностей.
Брюшному тифу свойственно небольшое, сосчитываемое количество элементов сыпи. Нередко неопытные врачи, студенты при осмотре больного не замечают эти единичные розовые высыпания. Яркая, обильная сыпь может встречаться, но крайне редко.
Размер элементов сыпи чаще всего не превышает 1—3 мм, хотя приходилось наблюдать отдельных больных, размер сыпи в диаметре у которых составлял 4—6 мм.
Для брюшнотифозной сыпи характерно подсыпание. Поэтому обычно все выявленные элементы сыпи рекомендуется обводить чернилами, чтобы в динамике проследить за вновь появляющимися высыпаниями. Наличие подсыпаний свидетельствует о нарастании бактериемии и требует соответствующей лечебной тактики.
Сохраняется на коже сыпь чаще всего в течение 4—5 дней, после чего бесследно исчезает. При легком течении болезни сыпь исчезает раньше, обычно через 1—4 дня. Иногда приходится наблюдать сыпь, исчезающую через несколько часов после появления. Это так называемая эфемерная сыпь.
Поражение слизистых оболочек и лимфатических узлов при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдается постоянно, но выражено умеренно и не привлекает внимания клинициста. Для болезни не характерна энантема (высыпания на слизистых оболочках) и крайне редко встречаются герпетические высыпания. Раньше герпес встречали у 5,2—9,7% больных (А. И. Наумов, 1949- Л. А. Серова, I960). Мы смогли обнаружить герпес только у 2,3% больных. В прошлые годы часто, сейчас реже, у больного слизистые зева, миндалины ярко-красного цвета. Н. К. Розенберг (1934) описывает симметрично расположенные эрозии на передних дужках и мягком нёбе, чего почти не наблюдается сейчас. Вовлечение в патологический процесс при брюшном тифе мезентериальных лимфоузлов постоянно.
Из особенностей клиники современного брюшного тифа следует отметить более частое увеличение периферических лимфоузлов. Среди наших больных у 54—68% обнаружены увеличенные, чувствительные при пальпации шейные и подмышечные лимфоузлы.
