Лечение кишечного кровотечения - брюшной тиф и паратифы
Накопленный опыт по интенсивной терапии тифо-паратифозных заболеваний, в том числе в случаях осложнения болезни кишечным кровотечением, позволяет рекомендовать следующую схему лечения этих больных:
- Строгий постельный режим назначается на весь период болезни, до стойкой нормализации температуры. Так как кишечное кровотечение требует постоянного ухода за больными и сопряжено с необходимостью поворачивания больного, что усиливает кровотечение, в нашей клинике, по предложению В. В. Шабалина, больные укладываются на «холерную» кровать.
- Водно-чайная диета назначается в первые 10— 12 ч, после этого разрешается 5% манная каша, приготовленная на молоке. С утра следующего дня разрешаются дополнительно фруктовые кисели. На подобной диете больной остается до тех пор, пока не будет нормального стула. При длительном кровотечении на 3—4-й день осложнения добавляются картофельное шоре, кефир, сливочное масло, яйцо всмятку.
- Дробное переливание одногруппной крови. Лучшим гемостатическим эффектом обладает свежая кровь, вводимая струйно. В случаях массивного кровотечения, когда больной выделяет по 1—2 л «дегтеобразной массы», рекомендуется вводить 100-миллилитровым шприцем по 200 мл крови прямо от донора, которого необходимо поместить в одну палату с больным на время проведения гемотрансфузии. Опыт показывает, что необходимо кровь вводить в объеме 1/3 количества выделенной дегтеобразной массы. При переливании консервированной крови необходимо внутривенное введение 10% хлористого кальция, по 10 мл на 500 мл крови.
С гемостатической целью также вводят викасол, хлористый кальций, аминокапроновую кислоту, фибриноген, желатин. Викасол назначают внутримышечно по 1 мл 1% раствора до 3 раз в сутки в тяжелых случаях,памятуя, что действие препарата начинается через 12—18 ч после введения. Аминокапроновая кислота вводится внутривенно по 100 мл также до 3 раз в сутки- при продолжающемся кровотечении введение повторяется через каждые 4 ч. Фибриноген рекомендуется вводить внутривенно до 8 г в сутки. Медицинский желатин вводят в виде 10% раствора до 50— 70 мл в сутки в вену, а также 10% раствор хлористого кальция по 20—40 мл в сутки.
- Назначение сердечно-сосудистых средств ограничивается и строго контролируется, так как чрезмерное повышение тонуса сосудов способствует кровотечению. Обычно только при существенном нарушении функции сердечно-сосудистой системы в первые два дня осложнения назначается коргликон по 0,3—0,5 мл в вену на глюкозе.
- У всех больных вышеперечисленное лечение сопровождается этиотропной терапией. Введение их per os заменяется парентеральным.
- В связи с ограничением введения жидкости в целях дезинтоксикации вводится внутривенно гемодез, по 400 мл в сутки.
- Исключительное значение в терапии этих больных приобретает общий уход. Кожу 5—6 раз в сутки протирают камфорным спиртом. По 3—4 раза в день слизистую рта обрабатывают метиленовым синим.
- Витаминотерапия проводится по общепринятым схемам, количество аскорбиновой кислоты увеличивается до 1,2—1,5 г в сутки.
Реанимационные мероприятия должны быть тесно связаны между собой, дополнять друг друга, проводиться последовательно с глубоким анализом всех происшедших в организме нарушений.
Послереанимационный период требует неусыпного наблюдения, так как восстановление жизненных функций может оказаться нестойким.
Лечение инфекционно-токсического шока у больных брюшным тифом имеет некоторые особенности по сравнению с общепринятыми схемами терапии шоков. Если шок развивается на фоне кишечного кровотечения, то для восстановления нарушенной гемодинамики крайне нежелательно назначение прессорных аминов и стероидных гормонов, ибо они способствуют увеличению кровотечения, послужившего причиной шока. Для лечения гиповолемии при обычном бактериальном шоке вводят полиглюкин, реополиглюкин, неокомпенсан. Все эти препараты способствуют повышению артериального давления, а, следовательно, кровотечению, поэтому вводить при брюшном тифе, осложненном кишечным кровотечением, их нежелательно. Также нельзя вводить большое количество жидкости.
В основном в лечении инфекционно-токсического шока у больных брюшным тифом в сочетании с кишечным кровотечением необходимо признать введение препаратов, обеспечивающих остановку кровотечения: викасол, аминокапроновую кислоту, свежецитратную кровь, а еще лучше — прямое переливание крови. С гемостатической целью вводятся желатин, аскорбиновая кислота, хлористый кальций.
В качестве примера лечебной тактики при инфекционно-токсическом шоке у больного с массивным кишечным кровотечением приводим следующую историю болезни.
Больной Б., 18 лет, в течение первых 10 дней болезни находился дома. При поступлении в районную больницу беспокоила постоянная головная боль, высокая температура, снижение аппетита, кашель с мокротой. Состояние расценено как тяжелое. Температура постоянного типа. Резко была выражена интоксикация. Из лабораторных данных обращало внимание прогрессивное снижение числа эритроцитов 3 500 000—2 690 000, лейкопения с анэозинофилией, низкий удельный вес мочи и белок до 1,2%0. С диагнозом «отравление ртутью» больной на 11-й день болезни поступил в терапевтическое отделение областной клинической больницы.
На 13-й день болезни, после консультации инфекциониста, переведен в инфекционное отделение. Состояние тяжелое, тифозный статус, бледность кожных покровов, на коже живота, груди, верхних конечностей — розеолезная сыпь. Тоны, сердца приглушены, систолический шум на верхушке, относительная брадикардия. Артериальное давление — 115/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот вздут, болезнен при пальпации, отмечено урчание в правой подвздошной области, печень пальпировалась на 2 см ниже реберной дуги. В этот же день ухудшилось состояние — в 9 ч вечера снизилась температура до 35,4°, появился холодный пот, пульс—105 ударов в минуту, артериальное давление— 80/60 мм рт. ст., обильный стул, дважды со сгустками крови. Диагностировано кровотечение из брюшнотифозных язв. Назначен викасол, хлористый кальций, перелито 200 мл одногруппной крови. Состояние ухудшилось: бледность покровов, холодный пот, АД — 80/55 — 80/50 мм рт. ст. На следующий день в 4 ч утра кровотечение повторилось, количество стула — 1,5 л, состояние больного прогрессивно ухудшалось, вновь появился дегтеобразный стул, около 1 л. Кожа бледная, акроцианоз, конечности холодные, температура 35,4°, артериальное давление — 80/40 мм рт. ст. Пульс — 90 ударов в минуту. Живот вздут, умеренно болезненный. Перелито 200 мл одногруппной крови, 1,0 фибриногена, хлористый кальций, гемодез, 500 мг тетраолеана, 10 мл желатина. В 9 ч 30 мин из кишечника выделилось 2 л кровавой массы. Артериальное давление — 40/20 мм рт. ст. Пульс—110 ударов в минуту. В 10 ч утра в третий раз перелито 200 мл одногруппной крови. В 11 ч прямое переливание крови. Двумя 100-миллиметровыми шприцами перелито струйно 200 мл крови. Через 1 ч введено 100 мл аминокапроновой кислоты.
Всего за 13 ч больной выделил около 4 л кровавой массы. Гемоглобин снизился с 42 до 24 ед., эритроциты — с 2 030 000 — до 150 000. Через 1,5 ч после прямого переливания крови состояние больного несколько улучшилось — артериальное давление повысилось и стойко держалось на цифрах 110/60—110/50 мм рт. ст. Уменьшился цианоз, порозовели губы, температура — 36,6, пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Уменьшилось вздутие живота. Кишечное кровотечение прекратилось.
В течение первых суток после остановки кровотечения больному вводился фибриноген, гемодез, 10% раствор хлористого кальция. Больной постоянно просил нить. На вторые сутки температура вновь повысилась до 40—40,8° и нормализовалась лишь на 24-й день болезни. Через 10 дней повторилось кишечное кровотечение, необильное, которое было остановлено переливанием 150 мл свежецитратной крови, введением викасола.
Лечение больных брюшным тифом и паратифами А и В в случаях возникновения осложнений в виде кишечного кровотечения, инфекционно-аллергического миокардита, инфекционного токсического шока и других, не требующих хирургического вмешательства осложнений, необходимо проводить в палате или отделении интенсивной терапии.
