Бактериологическая диагностика - брюшной тиф и паратифы
Как и в прошлые годы, основным методом лабораторной диагностики тифо-паратифозных заболеваний остается бактериологический анализ, позволяющий не только выделить, но и типировать вид возбудителя. Бактериологическому исследованию подвергают кровь, мочу, кал, желчь (рис. 10). Наиболее объективно частоту бактериологического подтверждения тифо-паратифозных заболеваний отражают результаты обследования больных в случаях эпидемических вспышек. Нами при изучении частоты подтверждения брюшного тифа гемокультурой в зависимости от тяжести болезни у больных брюшным тифом и больных паратифом В, заболевших в период вспышек, установлено, что, как и по литературным данным, наиболее часто гемокультурой диагноз подтверждается при тяжелом течении.
Среди методов бактериологического исследования особенно важное значение в диагностике болезни имеет гемокультура, являющаяся безусловным подтверждением диагноза, хотя отрицательный анализ не исключает болезни. Положительная гемокультура является достоверным методом, составляя в различные годы 52—78%.
Рис. 10. Схема обследования и лечения больных брюшным тифом. Пунктиром обозначены возможные колебания в сроках обследования.
Значительно реже удается обнаружить возбудителя в кале (11—19%) и очень редко— в моче (0,7—2,1%). Процент положительных результатов гемокультуры зависит от времени исследования, от начала болезни, кратности посева, тяжести течения болезни, правильности забора и посева материала. Зависимость частоты выделения гемокультуры от тяжести болезни, установленная в прошлые годы и в настоящее время, демонстрирует табл. 29. Как раньше, так и в настоящее время при легком течении в 2,5—3 раза реже удается выделить возбудителя из крови.
Таблица 29
Частота обнаружения возбудителя в крови у больных брюшным тифом в различные годы
Высеваемость возбудителя (%) | ||||
Автор | Год | легкое | средне- | тяжелое течение |
Ивашенцов Г. А | 1932 | 20,0 | 58,3 | 80,3 |
Ионин И. Д | 1940 | 33,0 | 50,0 | 80,0 |
Раппопорт М. А | 1945 | 31,5 | 69,8 | 90,4 |
Блевина Г. В | 1952 | 51,1 | 67,7 | 90,0 |
Серова Л. А | I960 | 26,6 | 50,0 | 76,0 |
Дмитриева Н. В | 1962 | 8,1 | 20,0 | 30,0 |
при брюшном тифе | 1969 | 24,6 | 53,1 | 84,9 |
1975 | 4,3 | 18,8 | 45,3 | |
Снижается эффективность бактериологического исследования крови по мере удлинения продолжительности болезни в связи с понижением интенсивности бактериемии. По данным Kostrewski (1946), положительная гемокультура на 1-й неделе бывает в 90%, на 2-й неделе — в 72,4%, а на 3-й неделе — только в 59,3%.
Наличие сальмонелл в крови определяет клиническую картину болезни. В ответ на развитие бактериемии повышается температура тела. Поэтому в клинической практике утвердилось правило проведения посева крови в период высокой температуры. Правда, микробы могут сохраняться в крови еще 24—48 ч после ее нормализации. Поэтому иногда удается выделить возбудителя из крови больных, посту пающих в стационар с нормальной температурой. Так, например, Л. Д. Левина (1963) выделила возбудителя на 5-й день нормальной температуры у больного, леченного левомицетином в сочетании с гормонами. Л. А. Серова (1960) считает, что отказ от бактериологического исследования крови у больных, поступающих в стационар с нормальной температурой, лишен смысла, так как у больных в этот период хотя и реже, но удается выделить возбудителя. При течении болезни с субфебрильной температурой часто это является единственным методом подтверждения диагноза.
Возможность выделения возбудителя из крови при нормальной температуре возрастает среди вакцинированных. Л. Б. Хейфец (1968) отметил положительную гемокультуру после нормализации температуры у 14% вакцинированных корпускулярными вакцинами, в 5,2% среди больных, привитых химической вакциной, и у 4% среди непривитых, заболевших брюшным тифом.
А. Ф. Билибин (1970) рекомендует в целях улучшения лабораторной диагностики проводить бактериологические и серологические обследования лихорадящих больных, независимо от дня болезни.
Обычно наличие бактериемии, обусловленной возбудителями тифо-паратифозных заболеваний, расценивается как стопроцентный показатель болезни. Однако в последние годы все чаще появляются сообщения о возможности развития специфической бактериемии у хронических бактерионосителей в случаях развития у них каких-либо других патологических процессов. Е. А. Маркова и соавт. (1972) выделили культуры брюшного тифа из крови и пунктатов костного мозга у хронических бактерионосителей с помощью бактериологического и иммунофлюоресцентного методов исследования. Причем из 70 обследованных у 33 обнаружены карликовые формы сальмонелл. Чаще всего возбудитель выделялся из костного мозга. Возможно, находясь в виде фильтрующихся форм (L-формы), микроб в определенных условиях реверсирует, обусловливая эндогенную бактериемию. Авторы склонны расценивать подобные бактериемии как обострение хронического брюшного тифа.
На возможность выделения возбудителя из крови у «мочевых» хронических бактерионосителей без каких-либо клинических проявлений болезни указывает Farid (1970). Но Ellert-Zygadlowska (1971) описала два случая заболевания брюшным тифом самих носителей брюшнотифозных палочек и считает, что носительство опасно не только для окружающих, но и для здоровья самого носителя.
Нами выделена палочка Эберта из крови хронического бактерионосителя в терминальной фазе опухолевого процесса. При водим это наблюдение.
Больная С., 58 лет, поступила в стационар областной клинической больницы на 5-й день болезни с жалобами: на повышенную температуру тела, диффузную головную боль, пониженны ч аппетит, общее недомогание. В прошлом перенесла брюшной тнф, состоит на учете по поводу хронического брюшнотифозного бактерионосительства- за год до настоящего заболевания удалена киста правого яичника. В течение многих лет страдает описторхозом.
Клинически настоящее заболевание характеризовалось температурной реакцией неправильного типа (колебания от субфебрильных цифр до 39°) в течение 12 дней, выраженной интоксикацией организма, постоянной головной болью, снижением аппетита и сна. Язык был сухой, обложенный коричневым налетом, живот вздут. Печень плотная, бугристая, выступала из-под реберной дуги на 4—5 см. В правой подвздошной области пальпировалось безболезненное опухолевидное образование, величиной с мужской кулак. В периферической крови лейкоцитов в 1 мм3 9400, э. 1, п. 5, с. 71, лимф. 12, мон. 11, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. СОЭ — 54 мм/ч. Из крови выделен возбудитель брюшного тифа. Хотя температура тела нормализовалась на 12-й день болезни, состояние больной постепенно ухудшалось, нарастала интоксикация, появились боли в животе, тошнота, а позднее и рвота. На 11-й день болезни появились Отеки на конечностях, кровоизлияния на коже. Нарастали явления сердечно-сосудистой недостаточности, и больная скончалась на 17-й день пребывания в стационаре (21-й день болезни).
На секции установлен первичный холангиоцеллюлярный рак печени с метастазами в регионарные лимфоузлы- хронический холецистохолангит. При тщательном обследовании лимфоидного аппарата тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлов макроскопически и гистологически характерных для обычного развития брюшного тифа воспалительно-некротических изменений не обнаружено.
В приведенном примере у больной с первичным холангио-целлюлярным раком печени с метастазами в лимфоузлы в терминальном периоде болезни хроническое брюшнотифозное бактерионосительство сопровождалось бактериемией.
Брюшнотифозная бактериемия у хронических бактерионосителей, погибающих от рака, явление, часто встречающееся. Недостаточное знакомство с этим может привести к диагностической ошибке за счет переоценки факта нахождения палочек брюшного тифа в крови.
Посев крови в количестве 10—15—20 мл на среду М. А. Раппопорт (в соотношении 1 : 10) производится независимо от дня болезни. Но чем позднее от начала заболевания производится бактериологическое исследование крови, тем большее ее количество необходимо брать для посева. Ориентировочно можно придерживаться следующего правила: необходимое количество крови для посева равно нед заболевания, умноженной на 10. Следовательно, на 1-й неделе оно составляет 10 мл, на 2-й —20 мл и т. д.
Обусловлено это тем, что кровь обладает выраженными бактерицидными свойствами. Даже неиммунная консервированная кровь в результате бактерицидных свойств через несколько дней обусловливает гибель брюшнотифозных бактерий (Н. Н. Протасов, 1938).
Некоторые исследователи (С. С. Каневская, 1938- А. В. Усманова, 1961, и др.) для повышения положительных результатов гемокультуры рекомендуют вводить под кожу 1 мл 0,1 % раствора адреналина, что способствует сокращению селезенки и выходу в кровяное русло тифо-паратифозных возбудителей.
Определенное место в диагностике тифо-паратифозных заболеваний принадлежит бактериологическому исследованию кала и мочи.
При заражении добровольцев Hornick и соавт. (1970) наблюдали выделение микробов с фекалиями на второй день после заражения, в том числе и у тех лиц, у которых клинические проявления болезни отсутствовали.
Посев кала на выделение возбудителя тифо-паратифозных заболеваний следует производить с первого дня болезни, хотя, как показывает практика, даже на высоте бактериовыделения процент положительных находок не превышает 40—50%. Некоторые авторы для повышения высеваемости бактерий рекомендуют накануне бактериологического обследования давать больному минеральное слабительное, в частности 25 г сернокислой магнезии. Судно перед употреблением должно быть промыто кипяченой водой.
Положительные результаты чаще бывают на 2—3 й неделе болезни (в период наиболее выраженных изменений стенки кишечника) значительно реже — в первые дни болезни. Необходимо отметить, что обнаружение возбудителей тифо-паратифозных заболеваний в испражнениях еще не говорит во всех случаях о брюшном тифе, так как у хронического носителя палочки Эберта может возникнуть любое заболевание с подъемом температуры, в таких случаях первостепенное значение имеют клинические проявления. Поэтому бактериологическое исследование кала проводится в основном с целью выявления формирования носительства.
Обнаружение тифо-паратифозных палочек в моче имеет большую диагностическую значимость в связи с тем, что хронические почечные носители встречаются довольно редко.
Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить не ранее 5—10-го дня после снижения температуры и поэтому практически используется для выявления носительства. При положительных результатах необходимо помнить, что хроническое, носительство тифо-паратифозных палочек чаще имеет печеночный генез, и обнаружение возбудителей в дуоденальном содержимом обязательно должно сопоставляться с клиническими проявлениями и результатами серологических реакций.
Посевы мокроты, гноя, спинномозговой жидкости имеют значение при атипичных формах брюшного тифа, о чем часто забывают не только участковые врачи, но и врачи соматических стационаров, куда такие больные чаще всего поступают в первые дни болезни.
Значительно реже используется посев костного мозга для выделения брюшнотифозных микробов, хотя диагностическая ценность миелокультуры не уступает гемокультуре (И. Г. Булкина, 1947),
Не получили широкого применения в практическом здравоохранении и посевы соскобов из розеол (К. В. Бунин, 1965).
