Особенности клиники паратифов а и в - брюшной тиф и паратифы
При общем снижении заболеваемости тифом и паратифами в последнее время наблюдается рост удельного веса паратифов А и В.
Нарастание паратифа А в стране отмечают И. Л. Богданов (1945), И. Р. Брауде (1947), Е. И. Зверев (1967), И. К. Мусабаев (1968) и др.
Паратиф А настолько напоминает брюшной тиф, что клинически его отличить невозможно. Если и имеются определенные особенности проявления болезни, то они выявляются только при групповом сопоставлении брюшного тифа с паратифом А. К ним относится более часто встречающееся острое начало болезни. Так, у 62,8% больных паратифом А наблюдали острое начало болезни В. Г. Дубовский и А. К. Чеботарев (1972). Еще чаще заболевание начиналось остро (71%)—в наблюдениях М. А Борисовой (1972). В то же время, по данным В. Н. Лейман (1964), характерными симптомами паратифа А служат постепенное начало (75% больных), интоксикация, вялость, адинамия, головная боль, нарушение или отсутствие сна, отсутствие аппетита. У большинства больных лицо бледное, на коже папулезно-розеолезная сыпь, причем количество элементов невелико. Язык обложен, утолщен. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются относительной брадикардией, приглушением тонов сердца, гипотонией. Живот, как правило, вздут, при пальпации чувствителен в илеоцекальной области. Печень и селезенка увеличены. При тяжелом течении характерен тифозный статус. Картина периферической крови также мало отличается от таковой при брюшном тифе.
По наблюдениям К. Т. Тищенко (1972), симптоматика при паратифе А более полиморфна. Основными симптомами болезни являются те же признаки, что и при брюшном тифе, но у 74% больных начало болезни было острое, у 65,3% наблюдались озноб и познабливание, у 21,6% —потливость в начальной фазе болезни, более чем у третьей части больных (39,1%)—гиперемия зева и фарингит, почти у каждого четвертого (24,6%) — явления гастроэнтерита. По сравнению с брюшным тифом почти в три раза чаще (16,1%) встречается ремиттирующей тип лихорадки, у 74,6% больных — розеолезная сыпь, причем у 19,6%—обильная. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется поносами (51,4%) или запорами (44,6%), метеоризмом (68,9%),. Течение заболевания в общем более доброкачественное по сравнению е брюшным тифом, в два раза реже наблюдались осложнения и тяжелые формы болезни. Хроническое носительство формируется у 13,3% переболевших.
По данным одних авторов (Н. К. Розенберг, 1935- А. А. Колтыпин, 1940, и др.), паратиф В по клинической картине ничем не отличается от брюшного тифа- по данным других, напоминает клинику легкого течения брюшного тифа (Б. Вальковист, цит. по X. А. Юнусовой, 1962). А. Ф. Билибин (1949), К. В. Бунин (1960) и другие указывают на полиморфизм клиники паратифа В. Большинство клиницистов отмечают, что при паратифе В почти в 4 раза реже встречается тифозный статус, у меньшего числа больных можно обнаружить сыпь на коже. Как и при паратифе А, реже выявляется гепатолиенальный синдром, но зато в несколько раз чаще наблюдаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта. В крови больных паратифом В чаще, чем при брюшном тифе, выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
М. А. Борисова (1972) наблюдала рецидивы болезни у 14% больных паратифом А, у 5%—паратифом В и у 8%—брюшным тифом. Осложнения, по Данным автора, при паратифе А были у 20% больных, паратифе В — у 7% и у 14%—при брюшном тифе,
У 67% наблюдавшихся нами больных паратиф В протекал как выраженный брюшной тиф с типичной симптоматикой. Клинически наблюдались следующие его варианты: типичный — у 67% больных, гастроэнтеритический — у 18%,колотиф— у 8,3% и гриппоподобный у 6,7% больных.
Паратиф В может протекать исключительно легко. У 3,7% больных мы наблюдали варианты болезни, когда температурная реакция продолжалась всего один— два дня (диагноз подтвержден выделением возбудителя из крови). В то же время у 8,6% больных заболевание протекало крайне тяжело, наблюдались тифозный статус, тяжелые осложнения: кишечное кровотечение или перфоративный перитонит.
Хотя лихорадка является постоянным и наиболее характерным симптомом паратифа В, однако, но нашим наблюдениям, при современном течении у 17,3% больных температурная реакция не превышала 3 дней, У 37,1% —держалась в течение 4—7 дней, 8—14 дней лихорадка длилась у 30,2% и свыше 14 дней—у 15,6% больных. Следовательно, более чем у половины больных длительность лихорадки не превышала одной недели (табл. 15). Стойкая высокая температура отмечена только у больных, более чем у половины заболевших она была субфебрильной.
ТАБЛИЦА 15
Длительность лихорадочного периода при брюшном тифе и паратифе В
| Длительность лихорадочного периода | Паратиф В | Брюшной тиф |
(%) | ||
До 3 дней | 17,3 | 2,6 |
От 4 до 7 дней | 37,1 | 11,6 |
От 8 до 14 дней | 30,2 | 25,0 |
От 15 до 21 дня | 15,2 | 30,8 |
Свыше 21 дня | 0,4 | 25,0 |
ТАБЛИЦА 16 Частота некоторых симптомов при паратифе В
| Симптомы и лабораторные показатели | Частота (%) |
Лихорадка: | 100,0 |
стойко высокая | 25,0 |
субфебрильная | 52,9 |
«короткая» температурная реакция | 17,3 |
Начало болезни: | |
острое | 53,3 |
постепенное | 46,7 |
Интоксикация организма | 44,8 |
Головная боль | 54,7 |
Нарушение сна | 13,5 |
Нарушение аппетита | 30,0 |
Тошнота | 16,7 |
Язык | 95,5 |
утолщен с отпечатками зубов | 38,2 |
Бледность кожных покровов | 16,6 |
Сыпь на коже | 16,1 |
Боли и животе | |
постоянные | 22,6 |
схваткообразные | 32,0 |
Вздутие живота | 68,5 |
Понос | 17,8 |
Увеличение печени | 87,4 |
Увеличение селезенки | 31,3 |
Относительная брадикардия | 54,4 |
Систолический шум на верхушке | 12,9 |
Глухость сердечных тонов | |
Диагноз подтвержден: | 17,8 |
гемокультурой | |
копрокультурой | |
уринокультурой | 6.2 |
серологически | 49,9 |
Реакция Видаля: | 2,1 |
положительная в титре: | 16,4 |
1 :100 | |
1 :200 | 20,5 |
1 :800 | 34,4 |
выше | 6,9 |
Осложнения: | 1,7 |
кишечное кровотечение | |
перфоративный перитонит | 0,2 |
инфекционный миокардит | 1,4 |
пневмония | 2,3 |
Показатели абсолютного содержания лейкоцитов крови больных паратифом В в разгар болезни
| Тяжесть течения | Абсолютное содержание | |||||
лейкоцитов | эозинофилов | нейтрофилов | лимфоцитов | моноцитов | ||
палочкоядер | сегментиро | |||||
Легкое | 5178±127 | 139,6±16,5 | 159,1 ±19,0 | 3418,2±217,5 | 3022,0±122,5 | 374,0*27,4 |
Среднетяжелое | 6760±116 | 152,9±28,1 | 184,9±21,6 | 3485,0-216,3 | 2691,8±174,7 | 370,5±35,0 |
Тяжелое | 5230±94 | 83,5±2,9 | 202,9±19,9 | 2985,1 ±219,0 | 2318,2±182,0 | 299,3±31,0 |
Острое начало болезни наблюдалось у 70,8% и постепенное — у 29,2% больных.
Наиболее характерные симптомы паратифа В и их частота представлены в табл. 16. К симптомам, встречающимся более чем у половины больных, следует отнести наряду с лихорадкой также головную боль (54,7%), обложенный язык (95,5%), вздутие живота (68,5%), увеличение печени (87,4%), относительную брадикардию (54,4%). Сравнительно редко у больных наблюдалось нарушение сна (13,5%), редко — бледность кожных покровов (16,6%), сыпь на коже (16,1%»). Периферическая кровь при паратифе В в прошлом характеризовалась, как и при брюшном тифе, лейкопенией, анэозинофилией, относительным лимфомопоцитозом и палочкоядерным сдвигом влево. Наиболее свойственные паратифу В изменения при современном течении, полученные при обследовании больных легкой, среднетяжелой и тяжелой формами болезни, представлены в табл. 17, 18, 19.
ТАБЛИЦА 18
Показатели периферической крови в разгар паратифа В
| Показатели | Частота изменения (%) | ||
снижен | норма | повышен | |
Легкое течение | |||
Лейкоциты | 3,0 | 71,5 | 26,5 |
Эозинофилы | 35,6 | 55,0 | 9,4 |
Нейтрофилы: | 81,0 | 19,0 | |
палочкоядерные | — | ||
сегментоядерные | 45,4 | 38,6 | 16,0 |
Лимфоциты | 2,7 | 29,5 | 67,8 |
Моноциты | — | 7,7 | 92,3 |
СОЭ | — | 49,1 | 50,9 |
Среднетяжелое течение | |||
Лейкоциты | 7,3 | 62,9 | 29,8 |
Эозинофилы | 32,8 | 57,7 | 9,5 |
Нейтрофилы: | 74,3 | ||
палочкоядерные | — | 25,7 | |
сегментоядерные. | 45,0 | 50,0 | 5,0 |
Лимфоциты | 4,9 | 34,0 | 61,1 |
Моноциты | — | 83,6 | 16,4 |
СОЭ | — | 54,2 | 45,8 |
Тяжелое течение | |||
Лейкоциты Видео: клиника паратифов | 27,5 | 57,5 | • 15,0 |
Эозинофилы | 46,3 | 46,3 | 7,4 |
Нейтрофилы: | 83,8 | 16,2 | |
палочкоядерные | 56,7 | ||
сегментоядерные | 37,9 | 5,4 | |
Лимфоциты | 8,1 | 32,5 | 59,4 |
Моноциты | — | 75,0 | 25,0 |
СОЭ | — | 47,5 | 52,5 |
Исследования показали, что в разгар паратифа В среднее содержание лейкоцитов у больных находится в пределах нормы. Если в прошлом характерным считалось снижение общего уровня лейкоцитов, то мы наблюдали лейкопению только у 3% больных легким, у 7,3% — срсднетяжелым и у 27,5% больных — тяжелым течением болезни. В то же время у 26,5% больных с легким течением, у 29,8%—средним и у 16,7% с тяжелым течением содержание лейкоцитов превышало норму (см. табл. 18).
ТАБЛИЦА 19
Показатели периферической крови у больных паратифом В при выписке из стационара
| Показатели | Частота изменения (%) | ||
снижен | норма | повышен | |
Легкое течение | |||
Лейкоциты | 1,8 | 75,9 | 22,3 |
Эозинофилы | 11,1 | 79,6 | 10,3 |
палочкоядерные | — | 97,8 | 2,2 |
сегментоядерные | 37,1 | 52,9 | — |
Лимфоциты | — | 22,3 | 77,7 |
Моноциты | — | 84,7 | 15,3 |
СОЭ | — | 94,4 | 5,6 |
Среднетяжелое течение | |||
Лейкоциты | 5,0 | 85,0 | 10,0 |
Эозинофилы | 26,3 | 63,1 | 10,6 |
палочкоядерные | 30,0 | 70,0 | — |
сегментоядерные | 55,0 | 55,0 | 61,1 |
Лимфоциты | — | 38,9 | |
Моноциты | — | 75,0 | 25,0 |
СОЭ | — | 89,4 | 10,6 |
Тяжелое течение | |||
Лейкоциты | — | 83,3 | 16,7 |
Эозинофилы | 26,7 | 70,0 | 3,3 |
палочкоядерные | 20,0 | 80,0 | — |
сегментоядерные | 50,0 | 50,0 | — |
Лимфоциты | — | 23,3 | 76,7 |
Моноциты | — | 60,0 | 40,0 |
СОЭ | — | 76,7 | 23,3 |
Следовательно, чем тяжелее протекает заболевание, тем чаще наблюдается лейкопения, в то время как лейкоцитоз более часто выявляется у больных легким течением.
Изменение гемограммы при классическом течении тифо-паратифозных заболеваний характеризовалось анэозинофилией, нейтропенией с палочкоядерным сдвигом влево и относительным лимфомоноцитозом. Среди наблюдавшихся нами больных при легком течении эозинофилы отсутствовали у 35,6% больных, при среднетяжелом — у 32,8% и почти у половины (46,3%) — при тяжелом течении. У остальных количество их было в пределах нормы или даже повышено. Абсолютное содержание их в этих случаях составляло 139,6 ±16,5- 152,9 + 28,1 и 83,5 + 2,9 в 1 мм3, при норме 120—240. Количество палочкоядерных нейтрофилов в среднем в 1 мм3 находилось в пределах нормы. Однако у 19% больных с легким течением, у 25,7%—среднетяжелым и у 16,2%больных с тяжелым течением процентное содержание их было увеличенным. Абсолютное уменьшение сегментоядерных нейтрофилов обнаружено более чем у половины больных с тяжелым течением (56,7%), почти у половины со (45%) среднетяжелым и легким течением. Абсолютное содержание их было снижено при тяжелом течении и находилось, в пределах нижней границы нормы у больных с легким и среднетяжелым течением.
В прошлые годы при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдался относительный лимфомоноцитоз. Как показали наши исследования, если в норме в 1 мм3 находится 1500—2000 лимфоцитов, то у больных паратифом В их абсолютное содержание увеличено, особенно при тяжелом течении. Увеличение процентного содержания лимфоцитов отмечено у 67,8%—59,4% больных и зависело от тяжести болезни. Моноцитоз при анализе лейкоцитарной формулы особенно часто наблюдался при легком течении. Средние показатели количественного содержания их оказались в пределах нормы.
При выписке больных из стационара большинство показателей крови нормализуется (см. табл. 19), хотя у 37,1—55% переболевших содержание, сегментоядерных нейтрофилов оставалось сниженным, а у 61,1 — 77,7% процентное содержание лимфоцитов и у 15,3 — 40% процентное содержание моноцитов было повышено.
Таким образом, гематологические сдвиги при современном течении паратифа В характеризуются более редким, чем в прошлые годы, снижением общего содержания лейкоцитов, реже наблюдается анэозинофилия.
Накопилось достаточно фактов, подтверждающих положение, что частота и тяжесть инфекционных болезней во многом зависят от силы иммунного ответа организма на возбудитель. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что способность к иммунному ответу, его сила определяются активностью Т-лимфоцитов, а также уровнем иммуноглобулинов, особенно класса М. В связи с тем, что естественные антитела, в частности изогемагглютинины, относятся к группе IgM, можно было ожидать определенную зависимость между склонностью к инфекционным заболеваниям и групповой принадлежностью, влияние группы крови на тяжесть и исходы заболевания.
Такая зависимость доказана при описторхозе, бруцеллезе, формировании брюшнотифозного бактерионосительства (Е. В. Чернохвостова, 1969- Н. Н. Озерецковская, 1973, и др.).
Сопоставление частоты групп крови у наблюдавшихся нами больных паратифом В, взаимосвязь тяжести течения и групповой принадлежности представлены в табл. 20, из которой видно, что паратиф В развивался несколько реже у лиц со II группой крови и чаще-—с III. Правда, разница была незначительной. В то же время отмечена определенная зависимость тяжести течения болезни от групповой принадлежности больных. Если легкое течение в среднем составляло 53,9%, то у больных с III группой крови — только 33,3%. У лиц этой группы не только чаще регистрировался паратиф В, но и чаще заболевание протекало в среднетяжелой и тяжелой форме.
Частота заболеваемости, тяжесть течения и группа крови по системе АВО при паратифе В
(Е. С. Белозеров, И. Л. Чигрин, 1977) 
Не отмечено тяжелого течения паратифа В у больных, имеющих IV группу крови.
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что между тяжестью течения паратифа В и групповой принадлежностью больных по системе АВО имеется определенная зависимость.
Сочетание брюшного тифа с паратифом В.
Своеобразной разновидностью микст-патологии является сочетанное течение брюшного тифа с паратифом В. И. К. Мусабаев и соавт. (1969) наблюдали 60 таких больных, у которых диагноз был подтвержден выделением обоих возбудителей. Клиническими особенностями этой патологии являются более частый процент постепенного начала течения болезни, более частое нарушение сна, большая частота рецидивов болезни. Дисфункция желудочно-кишечного тракта при брюшном тифе встречалась у 57,7%, а при комбинированном течении — у 80% больных. Температурная реакция ремитирующего типа у них была в два раза, постоянного типа — в 1,5 раза чаще. По окончании острого периода длительный субфебрилитет наблюдался в 5 раз чаще, а течение заболевания в целом было более тяжелым. Из эпидемиологических особенностей отмечено более частое возникновение подобной микст-патологии у женщин ( в 1,7 раза). Встречалось подобное течение в основном у людей молодого возраста. Лиц старше 50 лет не было, в то время как при брюшном тифе они составляют 11,4%. Данные клинической картины у больных с сочетанным течением брюшного тифа и паратифа В демонстрирует табл. 21.
ТАБЛИЦА 21
Частота основных симптомов при комбинированной и брюшно-тифозной инфекции (%)
но данным И. К. Мусабаева и соавт. (1969)
Начало | Нарушение сна | Хара- | Розеолезная | Увеличение печени | Увеличение | Дисфункции желудочно-кишечного тракта | ||
Характер инфекции | постен | острое | ||||||
Комби; ниро; ванная | 73 3 | ?6,7 | 53,9 | 65 0 | 35,0 | 96 7 | 58 3 | 80,0 |
Брюшной тиф | 60,0 | 39,8 | 14,7 | 50,0 | 48,0 | 98,7 | 42,0 | 57,0 |
Приводим одно из наблюдений, описанное нашими сотрудниками (М. Б. Алтшуль, Е. А. Бейсембаев, 1976), свидетельствующее о выраженном поражении желудочно-кишечного тракта при сочетанном течении брюшного тифа с паратифом В.
Больная Б., 19 лет. Заболела остро 26/VI 1973 года. Появились утомляемость, головная боль, затем в течение нескольких часов рвота, боли в животе, жидкий стул со слизью, повысилась температура до 39°. На следующий день больная госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом «острая дизентерия». При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сыпи не было. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии выявлено не было. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не пальпировались. Было назначено лечение энтеросептолом, фталазолом. Разжиженный стул 2—3 раза в день и незначительные боли в животе продолжались до 5-го дня пребывания в стационаре.
Анализ крови: эр. 3 650 000, л. 6900, э. 5, и. 1, с. 64, лимф. 27, мон. 3, СОЭ—27 мм/ч. Копрограмма: единичные лейкоциты, эритроциты, слизь. После первого курса лечения проведена ректороманоскопия, обнаружены катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Клинически диагностирована бактериальная дизентерия. На 17-й день пребывания в стационаре вновь появился жидкий стул, боли в животе. Из кала выделена палочка Эберта, а на 21-й день — возбудители паратифа В и брюшного типа одновременно. Реакция Видаля в этот период с диагностикумом брюшного типа 1 :800 и с паратифом В — 1 : 400.
