Осложнения и исходы - кишечное кровотечение - брюшной тиф и паратифы

Среди геморрагических осложнений при тифо-паратифозных заболеваниях по частоте и значимости на первое место необходимо поставить кишечное кровотечение. У больных изредка также наблюдаются кровотечения носовые, маточные, почечные, кровоизлияния в кожу и внутренние органы.
Основной причиной кишечного кровотечения является образование язв стенки дистального отдела тонкой кишки с нарушением целостности расположенных здесь кровеносных сосудов. Кровотечению способствует стаз в результате падения тонуса сосудов, повышенная их проницаемость, нарушение свертываемости крови, метеоризм и свойственная тяжелому течению тромбоцитопения.
В генезе гипокоагуляции ведущая роль принадлежит угнетению тромбопластинообразования при повышении фазовой антикоагулянтной активности, особенно антитромбопластиновой. Так, на высоте клинических проявлений брюшного тифа значительно понижается тромбопластиновая активность у больных с геморрагическими осложнениями, в то время как у больных без геморрагических осложнений, вплоть до выписки из стационара, понижена антитромбопластиновая активность. У больных снижается содержание прокоагулянтов II фазы свертывания крови. Снижение уровня проконвертина наиболее выражено в случае осложнения тифа кишечным кровотечением. В разгар болезни повышается антитромбиновая активность, увеличивается содержание фибриногена (Ю. Г. Боголицин, 1969). Следовательно, нарастание антикоагулянтной активности при снижении содержания прокоагулянтов на высоте болезни надо считать как проявление нарушения гемокоагуляции, способствующее геморрагическим проявлениям при тифо-паратифозных заболеваниях. В периоде реконвалесценции длительно сохраняющееся угнетение антикоагулянтной активности при нормальном или повышенном содержании прокоагулянтов предрасполагает к тромбоэмболическим осложнениям.
Мы наблюдали кишечное кровотечение у 17 больных, в том числе у 13 больных брюшным тифом (2,8%) и 4 больных паратифом В (1,7%) (схема 2).
Схема 2. Осложнения и исходы паратифа В среди наблюдавшихся нами больных в последние годы (Е. С. Белозеров, И. А. Чигрин, 1977)

У всех больных течение брюшного тифа и паратифа В было тяжелым. Как правило, больные госпитализировались в стационар поздно в связи с первоначальным ошибочным диагнозом (9 чел.) или длительным амбулаторным наблюдением врача. У одной больной кровотечение было расценено как проявление лейкоза, у другого — капилляротоксикоза, у третьего первоначально заподозрен острый аппендицит, по поводу которого больной был прооперирован.
Чаще всего кишечное кровотечение развивается на 3-й неделе болезни. Клинически у наших больных присоединение кровотечения сопровождалось нарастанием слабости, бледности кожных покровов (табл. 27). У 13 больных из 17 отмечен «температурный врез». В то же время поставить диагноз кровотечения до появления характерного дегтеобразного стула только на основании общеклинических проявлений крайне трудно. Из 17 больных лишь у 1 больной мы смогли заподозрить клинически кишечное кровотечение, которое, как оказалось, длилось уже 3 дня.
В период кровотечения у больных нарастают гемодинамические расстройства, появляется глухость сердечных тонов, снижается артериальное давление. В периферической крови снижается количество гемоглобина, у некоторых больных до 4—6%, уменьшается число тромбоцитов,
Следует подчеркнуть, что, несмотря на общность многих симптомов, кишечное кровотечение у каждого больного имеет свои особенности, что, очевидно, зависит от особенностей макроорганизма, преморбидного фона, а также особенностей течения инфекционного процесса, степени выраженности интоксикации, диаметра и характера поражения сосуда и т. д. В одних случаях кровотечение массивное, в течение нескольких часов резко отяжеляет состояние больного, в других — длится в течение ряда дней, не так резко влияя на самочувствие и состояние больных.