Осложнения и исходы - осмотр живота, напряжение мышц брюшной стенки - брюшной тиф и паратифы

Осмотр живота.

Особых указаний на начинающийся перитонит не дает и осмотр живота. Симптом отставания брюшной стенки во время дыхания у больного брюшным тифом, даже при несомненно начинающемся перитоните, может быть не выражен или выражен не четко. Но если у больного, у которого нет во время обследования пневмонии или плеврита, удается обнаружить симптом отставания брюшной стенки при дыхании, то это является одним из убедительных признаков перитонита.
Боль при пальпации живота, чаще всего при брюшнотифозном перитоните, обнаруживается в нижней части живота, в правом и среднем его отделах. Объясняется это тем, что в большинстве случаев прободению подвергаются язвы, расположенные в самом нижнем отделе подвздошной кишки, в пределах примерно 50 см до баугиниевой заслонки. Очень редко прободение язв червеобразного отростка и слепой кишки.
При оценке болевой реакции у больных брюшным тифом при пальпации необходимо помнить, что и при неосложненном брюшном тифе имеются основания для появления болевых ощущений, как самостоятельных, так и возникающих при пальпации. Эти боли исходят от богато снабженной чувствительными нервами брыжейки тонкой кишки, в которой находятся болезненно измененные под влиянием патологического тифозного процесса лимфатические пути и узлы. Изменения брыжеечных  лимфоузлов при брюшном тифе проявляются в виде умеренной их гиперемии и гиперплазии, но иногда развиваются очаги некроза, захватывающие капсулу узла.
Для дифференцирования этих двух видов болей живота прибегают к исследованию болезненности брюшины дна таза через прямую кишку. Если во время пальцевого исследования определяется болезненность брюшины дна таза, то боль, пусть даже умеренная, зависит от воспаления брюшины, а не от болезненного состояния лимфоузлов брыжейки, ибо при исследовании удается оказывать давление только на брюшину, не задевая лимфоузлов.

Напряжение мышц брюшной стенки.

Дефанс — это постоянный признак начинающегося или развивающегося перитонита. Но у больных брюшным тифом мышечная защита не всегда выражена. У них она проявляется то в виде ярко выраженного, не вызывающего сомнения, то едва уловимого, с трудом определяемого напряжения мышц в нижне-правой или нижне-средней части брюшной полости. Мышечное напряжение выражено слабо при локализации инфекции в брюшной полости близко к задней стенке, около прямой кишки, около почек. Дефанс более выражен в первые часы перфорации кишечника. Через сутки врач уже не находит проявлений ригидности мышц живота. Способствует падению ригидности отравление мышц и нервных окончаний токсинами.
У крайне тяжелых больных с помраченным сознанием невозможно рассчитывать на их жалобы на боль. Но и у них при пальпации живота можно наблюдать на лице гримасу боли.
В табл. 28 приведены в сопоставлении основные клинические проявления обычного «хирургического» перитонита и брюшнотифозного перитонита.
ТАБЛИЦА 28 Симптомы перфоративных перитонитов

Симптом Щеткина — Блюмберга в той или иной степени выраженности, как и дефанс, почти всегда можно обнаружить у больных с начинающимся перитонитом. Выявляется он и у больных со спутанным сознанием, по гримасе боли на лице.
При перкуссии живота у части больных можно определить свободную жидкость в брюшной полости (жидкое кишечное содержимое, серозный или гнойный выпот). Иногда при перкуссии обнаруживается исчезновение печеночной тупости. Этот симптом встречается редко при брюшнотифозных перитонитах, но его появление говорит о несомненном прободении.
Аускультация живота не может играть большого значения, так как кишечные шумы могут
отсутствовать и при тяжелом брюшном тифе как следствие пареза кишечника рефлекторного характера. Обнаружение кишечных шумов не исключает у больного наличие даже тяжелого перитонита.
Важным симптомом брюшнотифозного перитонита является изменение дыхания и неподвижность живота. Дыхание делается поверхностным, частым, грудным- на глаз видно, что больному что-то мешает полностью использовать брюшные мышцы для акта дыхания. При глубоком дыхании больной отмечает боль в животе.