Дифференциальный диагноз - брюшной тиф и паратифы
Глаза VI ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз. Ранняя диагностика брюшного тифа играет решающую роль в снижении заболеваемости и в значительной мере влияет на течение и исход болезни. В условиях спорадической заболеваемости распознавание брюшного тифа зачастую представляет большие трудности в связи с отсутствием в первые дни болезни характерных клинических проявлений, «малой настороженности» участковых и поликлинических врачей.
По данным некоторых московских стационаров (X. Ф. Абдурахманов, 1969), в первые три дня болезни госпитализировано только 6,7% больных, а обратилось к врачу в этот период 18,1% заболевших брюшным тифом и паратифами А и В. Зато позже 10-го дня с момента заболевания госпитализировано 38,5%.
Основными причинами неправильной и несвоевременной диагностики тифо-паратифозных заболеваний являются: 1) наличие большой группы остро лихорадящих заболеваний, у многих из которых даже выделяется «тифоподобная» форма- 2) рост удельного веса легких и стертых форм, клинически сходных с большой группой заболеваний, характеризующихся коротким лихорадочным периодом- 3) недостаточное обследование и отсутствие опыта клинической диагностики тифо-паратифозных заболеваний в условиях поликлиники.
А. Ф. Билибин (1970) считает, что за последние 30—40 лет никакого изменения в распознавании инфекционных заболеваний не произошло. В лучшем случае, по его мнению, распознавание болезней продвигается вперед голубиными шагами.
М. С. Фаворский и Е. А. Сурис (1972) считают, что если раньше тифо-паратифозные заболевания приходилось дифференцировать преимущественно с болезнями, тяжело протекающими, то в настоящее время в дифференциально-диагностическом отношении трудности представляют болезни более легкого течения. Значительные трудности для диагностики представляют тифо-паратифозные заболевания, при которых легкое течение маскируется обострением сопутствующей болезни. Чаще всего заболевания брюшным тифом первоначально расцениваются, как грипп или острое респираторное заболевание.
Диагноз тифо-паратифозных заболеваний ставится на основании, совокупности клинических симптомов, с учетом эпидемиологического анамнеза и лабораторных данных. Клиническими признаками, дающими основание заподозрить брюшной тиф и провести целенаправленное обследование больного в первые дни болезни, являются лихорадка, головная боль, нарушение сна, снижение или отсутствие аппетита, слабость, адинамия, бледность кожных покровов, общий вид больного, «тифозный» язык, метеоризм, сыпь, увеличение печени и селезенки. Диагностическая ценность отдельных симптомов не равнозначна и требует оценки их в комплексе с другими.
Температура. Большинство инфекционных и многие неинфекционные заболевания сопровождаются температурной реакцией. Однако по совокупности лихорадки с другими проявлениями болезни, по характеру ее можно в ранние сроки заболевания диагностировать или хотя бы заподозрить тифо-паратифозное заболевание. Постепенное разогревание организма, а главное, стойко держащаяся выше 37° в течение нескольких дней лихорадка без наличия видимых причин, ее обусловивших, заставляет прежде всего думать о тифо-паратифозных заболеваниях.
Интоксикация организма. При определенном клиническом навыке врач уделяет большое внимание наличию или отсутствию интоксикации у лихорадящего больного. Нередко приходится слышать от врача, что у вновь поступившего больного с подозрением на брюшной тиф отсутствует интоксикация организма, поэтому наличие тифа вызывает сомнение.
Объективным проявлением интоксикации является апатия больного, равнодушие к окружающему, замкнутость, он с трудом вступает в словесный контакт. В результате интоксикации рано вынужден слечь в постель. Интоксикация организма при тифо-паратифозных заболеваниях проявляется головной болью, нарушением или отсутствием сна, аппетита.
Сыпь. Хотя большинство врачей хорошо знают, что для брюшного тифа и паратифов характерна сыпь на коже, но не все описывают ее при направлении больного в стационар. Нам много раз приходилось наблюдать, как у постели больного брюшным тифом малоопытные врачи не замечали типичные элементы розеолезно-папулезной сыпи. Для брюшного тифа характерно небольшое количество, часто 2—4 элемента нежной, розового цвета сыпи с ровными округлыми краями. Яркая обильная сыпь чаще всего свидетельствует против данного заболевания. При паратифе В сыпь в отдельных случаях может быть обильной.
Желудочно-кишечный тракт. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта носят не яркий, но характерный вид. Прежде всего свойствен заболеванию «тифозный» язык. Можно насчитать немного болезней, при которых наблюдалось бы изменение языка в виде отечиости с отпечатками зубов по краям, наличием грязно-серого налета, особенно массивного у корня языка.
Вторым характерным проявлением тифо-паратифозных заболеваний служит вздутие живота, которое в комплексе с другими симптомами помогает диагностике заболевания. При обследовании желудочно-кишечного тракта у больных выявляется также гепатолиенальный синдром. Очень характерным и диагностически ценным является определение крепитации при пальпации в правой подвздошной области. Часто одновременно удастся перкуторно определить притупление при сравнительной перкуссии в этой же области— симптом Падалки.
Сердечно-сосудистая система. Довольно частым и стойким симптомом тифо-паратифозных заболеваний как в прошлые годы, так и при современном течении является относительная брадикардия. Особенно хорошо и наглядно прослеживается она при графическом изображении пульса и лихорадки на температурном листе.
Наличие триады симптомов — относительной брадикардию дикротии пульса и гипотонии, по мнению К. В. Бунина (1944), способствует распознаванию брюшного тифа. На гипотонию как частый симптом даже при легких формах брюшного тифа указывает Л. А. Серова (1960). По ее мнению, это связано с изменением тонуса сосудов, а не с поражением миокарда.
Периферическая кровь. Некоторые клиницисты прошлого придавали большее диагностическое значение характеру периферической крови, чем серологическим данным (Н. И. Рагоза, 1935). Рекомендуют проводить исследование периферической крови и в целях оценки прогноза течения болезни (И. Р. Брауде и соавт., 1929). Г. Ф. Вогралик (1931) считает, что степень лейкопении пропорциональна интоксикации.
В последние годы роли гематологических сдвигов в диагностике тифо-паратифозных заболеваний уделяется значительно меньше внимания, чем это было раньше. Вместе с тем, изучение морфологии периферической крови доступно на любых уровнях медицинской службы, а изменения крови не утратили своей определенной картины в большинстве случаев современных тифо-паратифозных заболеваний.
Сравнивая результаты характера морфологических изменений периферической крови на высоте брюшного тифа у больных прошлых лет с результатами изменений, характерных для современного брюшного тифа, Л. Д. Брискер и О. В. Выговский (1969) отметили, что в настоящее время несколько уменьшилась диагностическая ценность лейкопении, ибо она наблюдается только у 44%больных. Но наличие анэозинофилии, эозинопении, палочко-ядерного сдвига влево может быть, использовано с диагностической целью, так как характерно уже в первой неделе болезни.
Таким образом, если у лихорадящего больного сохраняется нормоцитоз, а тем более выявляется лейкопения при увеличении лимфо-моноцитов, то прежде всего нужно думать о тифо-паратифозных заболеваниях. Более убедительно позволяет высказаться в их пользу одновременное наличие анэозинофилии или эозинопении, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов при общей нейтропении, относительном увеличении лимфо-моноцитов.
В связи с тем, что брюшному тифу свойственны различные клинические проявления от тяжелых до легчайших, стертых форм, следует проводить дифференциальный диагноз с многими инфекционными и соматическими заболеваниями, сопровождающимися лихорадочной реакцией организма. Чаще всего приходится дифференцировать с гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями.
Для гриппа характерны острое начало с быстрым подъемом температуры до 39—40°, продолжительность которой, как правило, не превышает нескольких дней, головная боль с локализацией в лобно-височной области. Нередко отмечается болезненность при движении глазных яблок и при надавливании, инъекция склер, гиперемия лица, иногда герпетические высыпания на губах или крыльях носа. У большинства больных выражены проявления трахеита, разлитая гиперемия слизистой зева, «зернистость» мягкого нёба, к 4—5-му дню болезни гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки. Как и при брюшном тифе, часто имеют место относительная брадикардия, в крови лейкопения, нейтропения со сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия. При гриппе не отмечается увеличение селезенки, редко увеличивается печень, отсутствуют изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, нет сыпи.
В отличие от брюшного тифа при остром бруцеллезе самочувствие и общее состояние больного при наличии высокой температуры часто остается удовлетворительным. Головная боль беспокоит мало. У большинства больных отмечаются повторные ознобы, профузные поты, артральгии и боли в пояснично-крестцовой области, а иногда определяется полиаденит, позже — фиброзиты, бурситы, целлюлиты. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает эпидемиологический анамнез, постановка серологических реакций Райта и Хеддльсона, внутрикожная проба Бюрне.
Ку-лихорадка чаще начинается остро, с повторными ознобами, обильным потоотделением, головной болью. У большинства больных на 3—4-й день появляется кашель, непостоянные боли в грудной клетке, хотя физикально редко обнаруживаются изменения в легких и лишь на рентгенограмме определяются очаги пониженной пневматизации легочной ткани. У половины больных отмечается увеличение печени и селезенки. На основании только клинических признаков провести дифференциальный диагноз между брюшным тифом и Ку-лихорадкой довольно сложно, поэтому имеют первостепенное значение лабораторные исследования, в частности реакция связывания комплемента с риккетсиями Бернета, которая в диагностическом титре выпадает чаще на 3—4-й неделе болезни.
При встречающихся в настоящее время спорадических случаях сыпного тифа редко наблюдается тяжелое течение, не всегда ярко очерчена клиническая картина. В отличие от брюшного тифа сыпной тиф всегда начинается остро, температура достигает высоких цифр на первый — второй день болезни, продолжительность лихорадочного периода в пределах 8—10 дней, реже удлиняясь до 12 или укорачиваясь до 5—7 дней. Лицо гиперемировано, одутловатое, инъекция сосудов склер, на 3—4-й день болезни появляется симптом Киари—Аицына. Отмечается некоторая возбужденность, «говорливость» больного и выраженная физическая слабость. У большинства больных наблюдается сильнейшая головная боль и бессонница, кошмарные сновидения. Пульс соответствует температуре тела или определяется тахикардия. Отмечается в той или иной степени положительный симптом Говорова — Годелье (при высовывании язык «спотыкается»). Рано увеличивается печень и селезенка. При современном сыпном тифе сыпь чаще бывает розеолезная, но в отличие от брюшного тифа она появляется на 4—6-й день болезни, как правило, обильная, полиморфная, «расплывчатая», располагается на коже всего туловища, в меньшей степени—на голенях и стопах, очень редко наблюдается подсыпание сыпи, и в большинстве случаев к 7—9-му дню болезни она исчезает, иногда оставляя пигментацию. В некоторых случаях отмечается как бы «пестрота кожи» при отсутствии явной сыпи. В крови нормальное число лейкоцитов или небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом влево. В диагностике решающее значение имеют РСК и РИГА с риккетсиями Провачека, которые бывают положительными в диагностическом титре к 7—9-му дню болезни.
Лихорадочную форму инфекционного мононуклеоза (Маринеску, 1962), проявляющуюся высокой температурой, головной болью, спленомегалией, иногда адинамией, поносом и не сопровождающуюся лимфоаденопатией, можно отличить от тифо- паратифозных заболеваний по картине периферической крови. При инфекционном мононуклеозе определяется лейкоцитоз за счет мононуклеаров, появление «лимфомоноцитов», нейтропения.
Тифоидная форма сальмонеллеза, хотя и встречается относительно редко (1,8% по А. Ф..Блюгеру и соавт., 1975), имеет много общих симптомов с брюшным тифом. В отличие от последнего, при сальмонеллезе первыми симптомами заболевания являются рвота, боли в животе, понос или явления интоксикации, и затем, после исчезновения желудочно-кишечных расстройств, через 2—3 дня у больных повторно повышается температура, появляется розеолезная сыпь (чаще в более ранние сроки), увеличиваются печень, селезенка. В крови у таких больных нередко отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Практически только бактериологическое исследование крови, испражнений, желчи и мочи и проведение серологических реакций дают возможность правильно поставить диагноз.
При орнитозе, так же как и при брюшном тифе, отмечается выраженная головная боль, высокая температура, бледность кожных покровов, относительная брадикардия, увеличение печени и селезенки. Но у большинства больных к 3—4-му дню болезни возникают сухой кашель, колющие боли в груди, иногда шум трения плевры, клинически и рентгенологически выявляются признаки интерстициальной пневмонии, отсутствуют изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. РСК и внутрикожная проба с орнитозным антигеном, проведенные на 2—3-й неделе болезни, подтверждают диагноз.
Паратиф В нередко начинается с диспепсических проявлений, болей в животе, жидкого стула с примесью слизи и даже прожилками крови. В таких случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз с острой дизентерией. В отличие от паратифа В при острой дизентерии повышенная температура обычно держится 1—2 дня, наблюдаются тенезмы, при пальпации живота сигмовидная кишка спазмирована, отсутствуют на коже высыпания, не увеличиваются печень и селезенка. Помогает в диагностике бактериологическое исследование испражнений больного, гемокультура и постановка серологических реакций.
Очаговые пневмонии, как правило, начинаются остро с подъема температуры, появления головной боли, иногда ознобов, кашля, ухудшения аппетита. В легких зачастую при выслушивании отмечается жестковатое дыхание, перкуторно изменений обычно не обнаруживается, даже при рентгеноскопии грудной клетки не всегда выявляются очаги поражения легочной ткани, и только на рентгенограмме находят воспалительные изменения. В крови при мелкоочаговой пневмонии часто определяются лейкопения и нормоцитоз, увеличивается СОЭ. Бактериологическое исследование крови, испражнений, мочи, мокроты и серологические реакции, поставленные в динамике, позволяют исключить брюшной тиф.
При милиарном туберкулезе, как и при брюшном тифе, температурная кривая носит постоянный характер, нередко развивается «тифозный статус», отмечается увеличение селезенки, метеоризм, иногда на коже появляется розеолезная сыпь. Но в отличие от брюшного тифа начало болезни при милиарном туберкулезе чаще острое, начиная со второй недели болезни температура дает значительные суточные колебания, появляются одышка, цианоз губ, выражена потливость, тахикардия. У некоторых больных обнаруживается специфическое поражение глазного дна. В крови на фоне лейкопении определяются нейтрофилез, эозинофилия, отсутствует тромбоцитопения. Решающее значение в дифференциальной диагностике оказывают повторные рентгенографии грудной клетки и бактериологическое исследование крови, мочи, испражнений. Вспомогательную роль играет проведение туберкулиновых проб.
Для исключения других гематогенных форм туберкулеза необходимо проведение туберкулиновых проб (Манту) и рентгенографии органов грудной клетки.
Лимфогранулематоз, сопровождаясь волнообразной температурной кривой, увеличением печени и селезенки, лейкопенией, напоминает брюшной тиф. В отличие от последнего при лимфогранулематозе отсутствует «тифозный статус», метеоризм, пульс соответствует температуре, нет розеолезной сыпи. У больных выражена потливость, кожный зуд, нередко
можно обнаружить увеличенные периферические и медиастинальные лимфатические узлы. В крови при наличии лейкопении отмечается нейтрофилия. При подозрении на лимфогранулематоз показана биопсия лимфатического узла или стернальная пункция.
В настоящее время в связи с широким применением антибиотиков встречаются случаи сепсиса, сопровождающегося нормальным числом лейкоцитов или даже лейкопенией, и зачастую очень сложно отличить его от брюшного тифа, особенно при условии «отсутствия» первичного очага. При сепсисе выражены симптомы общей интоксикации, температура может иметь гектический характер, нередки повторные потрясающие ознобы с обильным потоотделением.
В последующем нарастает бледность и анемизация, появляются одышка, тахикардия, возникают вторичные очаги поражения в различных органах, могут развиться артриты, остеомиелиты, абсцессы в мышцах, легких, гнойный плеврит, менингит. Возникающий миокардит способствует снижению артериального давления, при поражении клапанов сердца появляются органические шумы. Нередко в процесс вовлекаются почки, что приводит к развитию пиелонефрита, цистита. Иногда возникает токсический гепатит или абсцесс печени с соответствующими клиническими проявлениями. Неоднократный посев крови на сахарный бульон дает возможность выделить возбудителя сепсиса.
Ранняя фаза описторхоза, возникающая у лиц, употребляющих в пищу рыбу, пораженную сибирской двуусткой, встречающаяся у населения Обь-Иртышского бассейна (особенно у вновь прибывших в данную местность), характеризуется острым началом, высокой температурой, головной болью, появлением сыпи (нередко розеолоподобной), увеличением печени и селезенки. Ведущее значение в правильной диагностике этой формы описторхоза имеет тщательно собранный анамнез с акцентом на употребление малосоленой, вяленой или сырой рыбы семейства карповых. Характерна для ранней фазы описторхоза картина периферической крови — лейкоцитоз о выраженной эозинофилией (до 40—60%). Лабораторное подтверждение описторхоза — обнаружение яиц сибирской двуустки в дуоденальном содержимом или испражнениях, как правило, возможно не ранее 4—6 недель с момента заболевания.
В последнее время довольно часто приходится дифференцировать тифо-паратифозные заболевания с лекарственной болезнью, возникающей после приема даже нескольких таблеток антибиотиков, сульфаниламидов или других лекарственных веществ и характеризующейся повышением температуры, головной болью, наличием сыпи на теле, иногда дисфункцией кишечника. У некоторых больных имеются в анамнезе указания на подобное заболевание в прошлом, связанное с приемом тех или иных лекарств. В отличие от брюшного тифа сыпь при лекарственной болезни, как правило, обильная, чаще пятнисто-папулезного характера, локализуется Дольше на конечностях, бывает и на лице, после отмены лекарственных препаратов, обычно через 2—4 дня, исчезает. У ряда больных в крови отмечается умеренная эозинофилия.
