Клиника - брюшной тиф и паратифы
Брюшной тиф относится к острым инфекционным заболеваниям с четко выраженной цикличностью. В течении инфекционного процесса выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, начальный, разгара, ранней реконвалесценции и исходов.
Инкубационный период, т. е. время от момента заражения до первых клинических проявлений, чаще всего колеблется от 7 до 25 дней, хотя может быть и более продолжительным. Так, И. И. Корнилова и соавт. (1966) в очаге инфекции наблюдали у 25% заболевших длительность инкубационного периода свыше 25 дней.
Несколько короче, чем при брюшном тифе, период инкубации отмечается при паратифах А и В (табл. 3).
ТАБЛИЦА 3
Длительность инкубации при тифо-паратифозных заболеваниях
| Заболевание | Инкубационный период | ||
минимальный | максимальный | средний | |
Брюшной тиф | 7 | 25 | 14 |
Паратиф А.. | 2 | 14 | 8 |
Паратиф В . | 3 | 15 | 6 |
Длительность инкубационного периода зависит прежде всего от дозы инфекта, как установил Hornick с соавт. (1970) в опыте по заражению добровольцев. На длительность инкубации, кроме того, влияют вирулентность возбудителя, состояние макроорганизма.
Начальная стадия болезни, постоянно встречавшаяся в прошлом у большинства и наблюдающаяся в настоящем лишь у части больных с тяжелым течением болезни, длится обычно от 3 до 5 дней и характеризуется постепенным ухудшением состояния, повышением температуры с познабливанием и появлением жара. В этот период беспокоят только слабость, головная боль, нарушение аппетита. В периоде нарастания болезни общее состояние больного ухудшается, болезненные проявления усиливаются. По мере нарастания температуры усиливается головная боль, ухудшается аппетит, вплоть до анорексии, нарушается сон. Далее заболевание переходит в следующую фазу — разгара болезни. В этот период характерен общий вид больного, особенно при выраженной интоксикации. Как правило, больной лежит в постели, совершенно безразличный к окружающему, в состоянии апатии. С нарастанием интоксикации вялость и апатия сменяются помрачением сознания, развивается тифозный статус. На вопросы отвечает с трудом, односложно. В этот период возможны потеря сознания, бред, галлюцинации.
В последние годы все клиницисты отмечают нарастание удельного веса легких форм. Поэтому тифозный статус встречается значительно реже. Среди наблюдавшихся нами больных брюшным тифом тифозный статус отмечался только у 32,4% больных, и еще реже (21,7%) мы его наблюдали у больных в период водной вспышки тифа.
Постепенное начало болезни, так характерное для тифо-паратифозных заболеваний прошлых лет, мы наблюдали у 38,3—47,1% больных при брюшном гифе и у 46,7% больных паратифом В (табл. 4). Примерно такие же данные по характеристике начального периода болезни приводят Е. А. Дубинская (1948), С. С. Дьяченко (1966) и др. Л. А. Серова (1960) наблюдала острое начало при легких формах брюшного тифа у 55,9% больных.
Лихорадка. Постоянным и наиболее характерным симптомом тифо-паратифозных заболеваний является лихорадка. Механизм развития и ее роль в патогенезе не могут считаться до конца выясненными.
Существуют два основных направления в понимании механизма развития лихорадки при инфекционных заболеваниях. Согласно первой точке зрения, имеет место нарушение теплорегулирующих центров в ответ на инфекционный процесс. Противоположной точки зрения придерживаются А. А. Богомолец,
ТАБЛИЦА 4
Клинические проявления спорадического брюшного тифа
Частота (%) | ||||
Симптомы и лабораторные | Оптическое | течение | ||
показатели | легкое | средне:- | тяжелое | всегo |
Начало болезни: | ||||
острое | 57,6 | 51,9 | 44,5 | 52,9 |
постепенное | 42,3 | 48,1 | 55,5 | 47,1 |
Длительность лихорадки: | ||||
до 3 дней | 5,0 | — | — | 1,1 |
4—7 дней .. | 2,5 | 0,8 | — | 1,1 |
8—14 дней | 32,5 | 34,8 | 11,5 | 32,7 |
15—21 день | 12,5 | 47,3 | 42,3 | 41,0 |
свыше 21 дня | 22,5 | 16,9 | 46,1 | 24,1 |
Характер лихорадки: | 17,5 | |||
стойко высокая | 53,3 | 85,6 | 49,7 | |
субфебрильная | 44,4 | 6,7 | — | 14,6 |
Температурный «хвост» | 11,1 | 8,4 | 10,7 | 8,7 |
Тифозный статус | М | 34,6 | 87,8 | 32,4 |
Нарушение сна | 52,2 | 72,8 | 51,2 | |
Нарушение аппетита | 56,6 | 82,2 | 100,0 | 77,9 |
Головная боль | 64,4 | 91,5 | 100,0 | 79,2 |
Бледность кожных покровов | 31,1 | 67,6 | 60,7 | |
Сыпь на коже | 26,6 | 66,1 | 92,3 | 68,8 |
Язык обложен | 53,3 | 88,1 | 100,0 | 84,9 |
Глухость сердечных топов | 18,8 | 38,4 | 92,5 | 32,3 |
Систолический шум . | 4,4 | 12,4 | 20,7 | 8,7 |
Живот вздут | 36,6 | 63,3 | 92,8 | 65,5 |
Боль в животе | 17,5 | 21,1 | 25,0 | 20,9 |
Увеличение печени . | 51,1 | 88,9 | 100,0 | 75,9 |
Увеличение селезенки | 17,5 | 33,1 | 46,3 | 31,9 |
Диагноз подтвержден гемокультурой | 26,6 | 68,6 | 60,2 | |
Реакция Видаля: | ||||
отрицательная | 25,5 | 20,3 | 14,8 | 20,1 |
1 :100 | 11,6 | 21,4 | 3,7 | 17,4 |
1 : 200 | 23,2 | 19,6 | 14,8 | 19,8 |
1 : 400 | 18,6 | 18,8 | 29,6 | 20,3 |
1 : 800 | 18,6 | 19,6 | 37,5 | 21,8 |
свыше | 2,3 | — | —` | 0,6 |
Температура нормализовалась послеприменения антибиотиков: | ||||
до 3 дней | 50,0 | 7,1 | 5,2 | 10,8 |
от 4 до 6 дней | 37,5 | 35,9 | 5,2 | 28,1 |
от 7 до 10 дней . | — | 46,4 | 31,5 | 38,5 |
позже | 12,5 | 10,7 | 57,9 | 22,6 |
Н. Б. Медведева, М. М. Павлов и другие, считающие, что лихорадка относится ко вторичным проявлениям, является суммарным следствием нарушения обменных процессов в тепловой регуляции.
Всестороннее изучение механизма лихорадки проведено в лаборатории П. Н. Веселкина. Было показано, что температурная реакция при инфекционных заболеваниях относится к активным и закономерным, филогенетически выработанным проявлениям защиты в ответ на различные раздражители. Нарушения, возникающие в организме при неосложненных формах лихорадки, как правило, не велики. Резкие расстройства обмена и нарушения функций наблюдаются только при гиперергических реакциях, когда температура превышает 41°, хотя описаны случаи длительной температурной реакции в пределах 43—43,5° при сохранении относительной работоспособности (Л. Я. Ярошевский, 1955).
Многочисленными исследованиями получено достаточно данных, свидетельствующих об адаптивной роли температурной реакции в условиях инфекционного заболевания. Устранение лихорадки, наоборот, ведет к утяжелению болезни, увеличению процента смертельных исходов, в том числе при тифо-паратифозной инфекции (Ф. X. Кучерявый, 1954, 1955).
Защитный механизм действия лихорадки опосредуется через обменные процессы и функции органов и систем. Повышение температуры тела стимулирует функцию ретикулоэндотелиальной системы, органов иммуногенеза, усиливает фагоцитоз, обменные процессы в печени и железах внутренней секреции.
Г. И. Рубинчик (1954) показал, что лихорадка способствует интенсификации антителогенеза при брюшнотифозной инфекции. При повышении температуры тела увеличивается антитоксическая функция печени (М. Т. Брилль, И. И. Хохуткин, 1951). Однако, односторонний подход к оценке роли лихорадки был бы неправильным. Как и любая другая приспособительная реакция, лихорадка может в определенных условиях оказаться вредной. Так, известно, что у больных лихорадка является причиной развития артериальной гипоксемии, в одних случаях определяя ее, а в других — усиливая сниженное насыщение крови кислородом, вызванное недостаточностью оксигенирующей функции внешнего дыхания (В. М. Леонов, 1972).
В недалеком прошлом считалось общепризнанным, что средняя продолжительность температурной реакции при тифо-паратифозных заболеваниях составляет 4 нед (Н. К. Розенберг, 1931- Г. А. Ивашенцев, 1934- Г. Ф. Вогралик, 1938- А. Ф. Билибин, 1960). К. В. Бунин (1962) считает, что и в настоящее время при брюшном тифе без антибиотикотерапии длительность температурной реакции составляет от 3 до 5 нед. Широкое применение антибиотиков как по назначению врача, так и самими больными привело к сокращению длительности температурной реакции. Наши наблюдения дают основание заключить, что чем раньше от начала болезни начато применение левомицетина, тем короче лихорадочный период. Обычно на 4—5-й день от начала антибиотикотерапии температура снижается (рис. 5).
Правда, в последние годы значительно возрос процент антибиотиконегативных форм брюшного тифа. У этих больных на фоне лечения антибиотиками лихорадка длится 2—3 нед, что иллюстрирует следующая температурная кривая (рис. 6).
В связи с тем, что лихорадка при брюшном тифе является отражением патологических изменений в организме, различают три сменяющих друг друга стадии болезни. Стадия нарастания клинических проявлений (st. incrementi) соответствует периоду подъема температуры и продолжается в течение 4— 7 дней. Стадия наибольшей выраженности болезненных проявлений (st. acme) длится 2—3 нед, соответствует разгару болезни. Наконец, третья стадия (st. decrementi) — обратного развития симптомов, держится около 1,5 нед. Существенно изменилась продолжительность фаз и качественная характеристика в последние годы в связи с рядом причин. Е. И. Зверев (1967) провел сравнительное изучение фаз лихорадки в группе больных, наблюдавшихся в 1945— 1946 (I группа) и 1957—1963 годах (II группа). Длительность стадий лихорадки, по данным автора, представлена в табл.5.
Рис. 5. Температурная кривая больного брюшным тифом.
Рис. 6. История болезни (схема) больной М.
Брюшной тиф, тяжелое течение.
ТАБЛИЦА 5
Средняя длительность стадий и всего периода лихорадки
(по Е. И. Звереву, 1967)
| Сравниваемые группы | Средняя длительность стадий лихорадки 1 | Средняя длительность всего периодалихорадки | ||||
началь | разгар | стадия | М± | ±а | т | |
I группа (102 больных) | 5,6 | 29,8 | 12,9 | 1,33 | ||
II группа (197 больных) | 3,0 | 15,3 | 7,5 | 0,56 | ||
Нетрудно убедиться, что при современном течении брюшного тифа в два раза сократилась продолжительность стадии разгара болезни, стадии разрешения и общая длительность лихорадки. Почти в два раза сократилась также начальная стадия.
Характеристику температурной кривой при брюшном тифе первым дал Вундерлих в середине прошлого столетия. Согласно его описанию, схематически температурная кривая напоминает трапецию, в которой первая фаза — нарастания температуры—длится около недели, вторая фаза — разгара — до двух педель и, наконец, третья фаза — падения температуры, как и первая, длится около недели. Нередко в третьей стадии перед нормализацией температура начинает давать выраженные колебания (авторы прошлых лет называли такую температуру амфиболической).
С. П. Боткин (1880) на основании своих наблюдений показал, что так называемая «классическая» температурная кривая Вундерлиха встречается лишь в 6,1%. В основном же для брюшного тифа характерно волнообразное течение болезни, при котором температурные волны как бы накатываются одна на другую. Волнообразную температурную кривую Боткина с большой частотой наблюдали Н. И. Рагоза (1935), Г. Ф. Вогралик (1931). Л. А. Серова (1960) при легких формах брюшного тифа волнообразную температуру встречала в 32,2%.
И. С. Кильдюшевский (1896), проанализировав 10 106 историй болезни брюшным тифом, пришел к выводу, что температурная кривая Вундерлиха несвойственна болезни. По его мнению, в основном встречаются волнообразная температура Боткина и температура типа «наклонной плоскости», получившая в дальнейшем название Кильдюшевского. По данным автора, для брюшного тифа нередко характерно не постепенное, а быстрое разогревание организма. Уже в ближайшие 3 дня от начала болезни лихорадка достигает максимума, а затем постепенно начинает снижаться, и температурная кривая приобретает вид наклонной плоскости. Л. А. Серова в наши дни наблюдала температурную кривую Кильдюшевского у 20,6% больных.
Широкое применение антибактериальной терапии в ранние сроки болезни повлияло на характер и длительность температурной реакции у больных.
