Патогенез - брюшной тиф и паратифы
В течение столетий складывалось учение о патогенезе тифо-паратифозных заболеваний. Первоначальное представление о болезни как местном процессе под влиянием накопленных фактов было оставлено.
Представителями французской школы (Achard, Dc Lavergne) в 1924—1934 годах разработана теория патогенеза брюшного тифа, согласно которой заболевание имеет фазовое течение. Эта трактовка патогенеза получила всеобщее признание и представлена во всех вышедших ранее руководствах и монографиях.
А. Ф. Билибин (1949), придерживаясь фазовой теории патогенеза, различает следующие звенья: 1) внедрение возбудителя в организм- 2) развитие лимфаденита и лимфангита- 3) бактериемию- 4) интоксикацию- 5) паренхиматозную диффузию возбудителя- 6) выведение микроба из организма- 7) аллергические реакции лимфоидной ткани тонкой кишки- 8) формирование иммунитета и восстановление физиологического равновесия.
Е. И. Звере» (1967) отмечает, что подобная схема патогенеза носит условный характер. Действительно, выделение микробов из организма начинается уже в инкубационном периоде. Формирование иммунитета идет параллельно развитию патологического процесса, и внедрение сальмонелл в лимфоидную ткань тонкой кишки уже знаменует собой включение первого этапа иммуногенеза.
Развитие инфекционного процесса идет в динамическом взаимодействии процессов, обусловленных поражением органов и систем с изменениями адаптационно-приспособительного характера, иммунологической перестройкой организма.
Схематично преимущественная локализация возбудителя в организме человека в различные фазы болезни представлена на рис. 1. В периоде инкубации (а) сальмонеллы находятся в лимфатических образованиях тонкой кишки. В разгар болезни (б) микроб гематогенно распространяется по всему организму (бактериемия), особенно фиксируясь в печени и селезенке. В период угасания сальмонеллы выводятся через печень и повторно проникают в кишечник (в).
В свете накопленных фактов правильнее говорить о взаимообусловленных и во времени часто совпадающих звеньях патогенеза тифо-паратифозных заболеваний.
Существенное влияние на фазовость течения болезни оказывает рано начатая антибиотикотерапия, иммунотерапия. 
Рис. 1. Схема патогенеза брюшнотифозного процесса.
а — инкубация- б— бактериемия- в — возвращение микробов в кишечник.
Тем не менее, брюшной тиф у большинства больных и в настоящее время протекает циклически с четко выраженными периодами заболевания. Поэтому с определенной долей условности патогенез брюшного тифа и паратифов можно рассматривать по традиционным фазам.
Первая фаза — внедрение возбудителя в организм. Не у всех заразившихся оно ведет к развитию патологического процесса. Проникнув в желудок, возбудитель при достаточной защитной функции желудочного барьера полностью погибает и болезнь не развивается. При достаточной дозе возбудителя или при сниженной защитной функции желудочного барьера сальмонеллы достигают с пищевым комком дистального отдела тонкой кишки, где имеются наиболее благоприятные условия для их размножения. Следовательно, вероятность развития болезни и тяжесть ее течения зависят от дозы инфекта и состояния защитной функции желудочного барьера.
Преморбидный фон также оказывает существенное влияние на развитие, течение и исход тифо-паратифозных заболеваний. Сопутствующие хронические заболевания служат неблагоприятным фактором, отягощая инфекционный процесс. Наоборот, проведение иммунопрофилактики, повышение общей резистентности населения уменьшают процент заболевания среди заразившихся, а развившаяся болезнь характеризуется облегченным, стертым течением. Об этом свидетельствуют многочисленные примеры наблюдения за больными тифо-паратифозными заболеваниями во время эпидемических вспышек. В отдельных семьях тяжесть течения болезни бывает особо выражена по сравнению с общим фоном заболеваний.
Пока трудно со всей полнотой ответить на вопрос о дальнейшей судьбе микроба после проникновения его в организм. Мы не располагаем бесспорно установленными фактами, характеризующими динамику инфекционного процесса в периоде инкубации. Тем не менее, определенные сведения на этот счет имеются. Так, исследования В. И. Иоффе и В. М. Хай (1957) дают основание считать, что в этот период наряду с размножением микроба идет интенсивное его разрушение. В формировании микробного очага принимает участие лишь небольшая часть проникших в организм микробов. Часть сальмонелл проходит через желудочно-кишечный тракт как бы транзитом, выделяясь с испражнениями из организма. Поэтому бактериовыделение начинается уже в инкубационном периоде.
По данным В. И. Бахуташвили и соавт. (1972), при кишечных инфекциях возможны три варианта взаимодействия микроба с клетками кишечника:
а) возбудитель в клетку не проникает, но из просвета кишечника в большом количестве всасываются бактериальные токсины, что наблюдается при холере-
б) возбудитель проникает в стенку кишечника, возможно паразитирует внутриклеточно, но не распространяется за пределы кишечной стенки. Подобный вариант взаимодействия характерен для шигелл- в) возбудитель проникает в стенку, паразитирует там, по лимфатическим путям достигает регионарных лимфоузлов, откуда в последующем проникает в кровь. Этот вариант характерен для сальмонеллезов, в том числе для тифо-паратифозных заболеваний. Все три варианта взаимодействия демонстрирует рис. 2.
Вторая фаза патогенеза брюшного тифа — лимфаденит и лимфангит. Проникшие в топкую кишку сальмонеллы активно внедряются в лимфоидные образования тощей кишки — солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, где происходит бурное размножение микроба с формированием очага инфекции. Отсюда микробы по лимфатическим путям достигают регионарных лимфатических узлов — мезентериальных, где создается второй очаг инфекции. В ответ на инфекционный процесс в этих тканях развиваются характерные патоморфологические изменения с пролиферацией ткапи и накоплением в ней крупных «тифозных» клеток. Из мезентериальных узлов сальмонеллы проникают в забрюшинные лимфоузлы, которые также вовлекаются в патологический процесс.
X. X. Плапельес считает, что регионарные лимфоузлы только при определенном допущении можно считать барьером для сальмонелл, так как бактерии в лимфоидной ткани беспрепятственно размножаются. Только рассматривая лимфоузлы как мощный иммунный орган, где начинается формирование ответа на инфекционный процесс, можно расценивать лимфоидную ткань как барьер при тифо-паратифозных заболеваниях.
Достигнув определенного количества, микроб прорывает лимфатический барьер и с током лимфы через грудной проток попадает в кровеносную систему с развитием бактериемии.
Рис. 2. Схема патогенеза холеры (я), дизентерии (б) и брюшного тифа (в).
В эксперименте на животных было убедительно показано проникновение сальмонелл в лимфоидную систему из дистального отдела топкой кишки. Поэтому предположение Sanarelli (1884) о первоначальной локализации сальмонелл в миндалинах и их гематогенном пути распространения в настоящее время отвергнуто. От момента проникновения возбудителя через рот в организм и до его поступления в кровь уходит 1—2 нед, что соответствует инкубационному периоду болезни.
Третья фаза патогенеза — бактериемия. А. И. Вильчур (1886), 3. Ф. Орловский (1903) впервые установили, a Conradi (1905) и Schottmuller (1925) обосновали роль бактериемии в патогенезе тифо-паратифозных заболеваний. Бактериемия означает собой конец инкубационного периода, проникновение возбудителя в кровь обуславливает клинические проявления болезни.
Кровь обладает выраженными бактерицидными свойствами, в том числе и против сальмонелл брюшного тифа. В опытах Н. Н. Протасова (1938) даже в неиммунной консервированной крови сальмонеллы гибнут через 15 и более дней. Очевидно, много быстрее этот процесс идет у больных, так как титр бактериолизинов в норме, в среднем равный 1 : 50, растет у больных, увеличиваясь у некоторых в 6000 раз (В. Н. Космодамианский и соавт., 1956).
В результате гибели микробов в кровяном русле развивается интоксикационный синдром. Интоксикация — четвертая фаза патогенеза.
Освобождающийся в результате гибели микробов липидно-сахаридный комплекс обладает сильным пирогенным свойством. Действие брюшнотифозного эндотоксина на центральную нервную систему обуславливает характерное для болезни состояние угнетения, адинамии, заторможенности, наиболее ярко выраженное при тяжелом течении болезни, получившее название «Status typhosus».
Токсическим воздействием обусловлены такие характерные проявления болезни, как диффузная головная боль, нарушение и полное отсутствие сна и аппетита. Местное воздействие токсинов на вегетативную нервную систему тонкой кишки ведет к развитию метеоризма. В эксперименте при пероральном введении культуры брюшнотифозных микробов выявляются дистрофические изменения в ауэрбаховском сплетении. По времени эти изменения выявляются раньше, чем в лимфоидной ткани кишки (Э. X. Рахматулин, 1941).
В результате токсического воздействия на центральную нервную систему, солнечное сплетение, чревные нервы, а также непосредственного влияния на артериолы и капилляры развиваются циркуляторные нарушения с перераспределением крови, накоплением ее во внутренних органах, уменьшением массы циркулирующей крови. В сочетании с непосредственным действием токсинов на сердечную мышцу эти изменения ведут к гипотонии,дикротии пульса, уменьшению ударного и минутного объема сердца, а при тяжелом течении болезни развивается инфекционный миокардит (К. В. Бунин,1957).
Пятая фаза патогенеза — паренхиматозная диффузия микробов. С током крови возбудитель разносится по всему организму, попадает в такие органы и ткани, как печень, селезенка, костный мозг и др.. (рис. 3.). В последних образуются вторичные очаги инфекции с образованием брюшнотифозных гранулем. Из первичных (пейеровы бляшки, солитарные фолликулы, лимфатические узлы кишечника) и вторичных очагов сальмонеллы поступают в кровь на протяжении всего периода лихорадки, поддерживая бактериемию, а, следовательно, и инфекционный процесс в целом.
Проникшие в кровь сальмонеллы брюшного тифа захватываются клетками ретикуло-гистиоцитарной системы (РГС) печени, селезенки, костного мозга, а также кожи, особенно передней стенки живота. В большинстве случаев этот защитный механизм заканчивается гибелью микроба или его выведением из организма через желчь, т. е. носит отчетливый адаптивный характер.
Захват сальмонелл печенью и селезенкой сопровождается определенными морфологическими изменениями этих органов с увеличением размеров, клинически проявляется гепатолиенальным синдромом.
Проникновение возбудителя в костный мозг первоначально вызывает раздражение миелоидной ткани. Однако очень быстро на месте размножающихся микробов формируется воспалительный очаг. Пока мало достоверных данных о причинах наступающих при тифо-паратифах изменений гемограммы. Сначала лейкопению и относительный лимфомоноцитоз объясняли непосредственным повреждением костного мозга возбудителем и его токсинами, в результате чего нарушается созревание в костном мозге элементов белой крови. В настоящее время это положение пересматривается.
Рис. 3. Характерные (а) и редкие (б) локализации брюшнотифозных микробов.
Для разгара болезни характерно уменьшение образования костным мозгом нейтрофилов и эозинофилов, увеличивается процент палочкоядерных нейтрофилов, уменьшается содержание тромбоцитов.
Оседание микробов в структурных образованиях РГС способствует очищению организма от инфекции, превращая процесс из генерализованного в локализованный, и рассматривать его следует не как рассеивание бактерий, а как их локализацию.
Шестая фаза патогенеза — выведение возбудителя из организма. Из печени возбудитель проникает в желчные капилляры, где при определенных местных условиях (воспаление желчевыводящих путей) в сочетании с особенностями иммунной системы организма может формироваться дополнительный очаг инфекции, сохраняющийся у 5—12%, лиц годами или даже пожизненно.
В последние годы все большее внимание уделяют вопросу внутриклеточного паразитирования возбудителей брюшного тифа (А. Ф. Билибин, В. Д. Тимаков, 1969). Считается, что причина формирования хронического носительства кроется в способности микроба сохраняться и размножаться в макрофагальных элементах костного мозга. Неодинаковая степень фагоцитирующей активности макрофагов определяет индивидуальные различия в иммуногенезе (X. М. Исина, 1974). Очевидно, генетически обусловленный дефицит О-аитител Ig М — класса, которым принадлежит основная роль в иммунитете при тифо-паратифозных заболеваниях, во многом определяет предрасположенность к носительству. Завершенный фагоцитоз может быть обеспечен в случае образования комплекса антиген — IgM-антитела — комплемент. При дефиците иммуноглобулина развивается длительное переживание антигена в фагоците, что. обеспечивает трансформацию бактерий в L-формы. При благоприятных условиях возможна реверсия возбудителя в типичные формы со всеми признаками патогенности.
У всех больных вместе с желчью сальмонеллы выводятся из организма через кишечный тракт. При этом микробы через двенадцатиперстную кишку поступают в просвет тонкой кишки и в дистальном отделе его повторно внедряются в лимфоидные образования, ранее сенсибилизированные к микробу. В ответ на повторное внедрение сальмонелл усиливаются воспалительные изменения в лимфоидной ткани с развитием патоморфологических превращений от мозговидного набухания до некроза и образования язв. Этот процесс рассматривается как седьмая фаза патогенеза — аллергические реакции лимфоидной ткани тонкой кишки.
Восьмая, последняя, фаза патогенеза — формирование иммунитета и восстановление физиологического равновесия.
Исключительная важность органов иммунной системы в течении и исходах тифо-паратифозных заболеваний требует более подробного освещения общих вопросов иммунологии и характера иммунных реакций.
Проникновение возбудителя в организм ведет к определенному иммунному ответу, степень которого определяют органы иммунитета, представленные лимфоидной системой организма. Различают центральные и периферические органы иммунитета. К центральным относятся тимус, пейеровы бляшки кишечника и костный мозг. Интересно, что костный мозг и пейеровы бляшки являются местом наибольшего скопления сальмонелл. Периферические органы иммунитета представлены лимфатическими узлами, селезенкой и периферической кровью.
Экспериментальные и клинические наблюдения дают основание считать, что лимфоидная система желудочно-кишечного тракта оказывает существенное влияние на созревание и функцию всей лимфоидной ткани организма (Good и соавт., 1960, 1962). Костный мозг поставляет стволовые клетки — родоначальники всех клеток крови, в том числе и лимфоцитов, т. е. главных клеток иммунной системы.
В 1969 году Roitt введены символы для обозначения двух типов лимфоцитов — Т и В. Т-лимфоциты реализуют иммунный ответ клеточного типа с накоплением сенсибилизированных лимфоцитов. В-система ответственна за реализацию гуморального иммунного ответа с выработкой антител.
Т-клетки обеспечивают генетическое постоянство внутренней среды организма, защищая его от развития новообразований, аутоиммунных заболеваний, вторжения чужеродных белков в виде трансплантационных клеток, тканей, органов. Эффекторное звено всех реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) связано с. накоплением и функциональной активностью лимфоцитов этого типа.
Часть Т-клеток кооперируют с В-лимфоцитами и являются важной составной частью кооперирующей системы, без которой невозможны трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки и образование антител. Некоторые виды Т-клеток блокируют антителообразование В-лимфоцитами и обеспечивают развитие толерантности.
По нашим данным (Е. С. Белозеров, Б. Б. Сагандыков, Г. С. Архипов, В. В. Шабалин, 1976, 1977), в норме Т-лимфоциты составляют 52,9%, или 962,8 ± ±118,9 в мм3, а В-лимфоциты — 12,`2%, или 213,1 ± ±14,7 в 1 мм что соответствует данным других авторов (Р. В. Петров, 1976- Mendes, 1974).
Если в клеточном иммунитете основное место отводится функции лимфоцитов, то в гуморальном — иммуноглобулинам (Ig), которые представляют собой белки животного происхождения, продуцируемые клетками лимфоидной системы и присутствующими постоянно в крови и других тканевых жидкостях. Они отражают неспецифический (потенциальный) иммунологический статус организма (В. П.Кветков, 1973). Будучи неспецифическими по отношению к определенным специфическим антигенам, иммуноглобулины определяют потенциальную готовность к антитело генезу.
Иммуноглобулины способны в качестве антител вступать в специфическое взаимодействие с антигеном, обладают свойствами связывать комплемент, фиксироваться в клетках, избирательно проникать через различные физиологические барьеры. По биологическим свойствам, химической и антигенной структурам сывороточные иммуноглобулины подразделяются на 5 основных классов: G, М, A, D, Е. Иммуноглобулины класса G составляют примерно 85% от общего количества иммуноглобулинов, содержат основную массу антител, фиксируют комплемент, переносят пассивную кожную анафилаксию, проходят через плаценту. Около 90% антитоксинов, противобактериальных и противовирусных антител, обладающих авидитетом, относится к IgG. IgA составляют 10% от общего количества иммуноглобулинов, являются основными секреторными иммуноглобулинами. IgA обладают высокой резистентностью к протеолитическим ферментам. Содержатся IgA преимущественно в различных секретах: слезах, слюне, желчи, кишечном соке, молозиве, бронхиальных выделениях. В лимфе их концентрация в 2—18 раз выше, чем в крови. Около 90—96% IgA синтезируется клетками кишечника, ротовой полости, бронхов и т. д. Есть основание полагать, что секреторные IgA играют существенную роль в защите от кишечных и респираторных инфекций и служат для создания местного иммунитета. Нейтрализуя возбудителей заболеваний, IgA как бы являются «первой линией защиты организма». IgM составляют 5—10% от общего количества иммуноглобулинов. К IgM относятся противобактериальные, противовирусные антитела, опсонины, холодовые гсмагглютинины, антистрептококковые антитела. IgM-антитела появляются первыми, при иммунизации почти всеми антигенами. Позднее они, как правило, заменяются IgG-антителами. Функция IgD мало изучена. IgE являются носителями реагиновой активности в организме и играют роль при аллергии. Последние два класса иммуноглобулинов в нормальной сыворотке составляют около 1 % от общего количества иммуноглобулинов.
В настоящее время наиболее изученными являются иммуноглобулины G, А, М, что позволяет использовать определение их в клинической практике с диагностической и практической целью. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови обычно выражается в международных единицах в 1 мл и обозначается МЕ/мл.
ТАБЛИЦА 1 Показатели иммунитета при брюшном тифе
(Е. С. Белозеров, И. А. Чигрин, 1976)
| Факторы иммунитета | Норма | Брюшной тиф | |
Разгар заболевания | Выздоровление | ||
Т-лимфоциты (%) | 52,9±3,32 | 58,6±6,8 | 51,0±4,3 |
В-лимфоциты (%) | 12,2±1,03 | 14,7± 1,37 | 9,33+0,87 |
IgA (МЕ/мл) | 123,8±3,4 | 198,1 ±9,50 | 156,4±7,11 |
IgM (МЕ/мл) | 143,3±3,8 | 159,5±4,42 | 133,4+6,80 |
IgG (МЕ/мл) | 139,9±2,8 | 183,8±6,71 | 147,3±5,19 |
Брюшной тиф относится к группе тех инфекционных заболеваний, при которых гуморальный иммунитет имеет большое влияние как на клиническое течение, так и на исходы болезни. В табл. 1 представлены результаты определения Т- и В-лимфоцитов (по Mendes), иммуноглобулинов А, М и G (по Mancini) у 16 больных среднетяжелым течением брюшного тифа.
В результате проведенных исследований нами установлено, что на высоте клинических проявлений брюшного тифа и в периоде угасания болезни содержание Т- и В-лимфоцитов не отличается от показателей нормы. В то же время уровень всех трех классов в разгар заболевания достоверно увеличен. Особенно возрастает содержание IgA. К периоду клинического выздоровления у большинства больных Ig М нормализуется, a IgG и IgA остаются повышенными.
Аналогичные данные по содержанию иммуноглобулинов у больных брюшным тифом приводят К. В. Бунин (1970), А. Ф. Билибин и соавт. (1972), В. Я. Лашин с соавт. (1976). По данным В. Я. Лашина и соавт. (табл. 2), IgA сохраняются в пределах нормы у привитых и переболевших, высокие показатели отмечены у больных, острых и хронических бактерионосителей. У последних более чем в два раза увеличивается содержание IgG и в пределах нормы сохраняется IgM.
ТАБЛИЦА 2
Содержание сывороточных иммуноглобулинов (в мг/мл) в различных группах обследованных
(по данным В. Я. Лашина и соавт., 1976)
| Группа обследованных | Число | Число | Класс иммуноглобулинов | ||
Л | Q | м | |||
Больные брюшным тифом | 96 | 197 | 4,06 ±0,13 | 20,4 ±0,53 | 1,84±0,08 |
Больные с рецидивом брюшноготифа | 9 | 21 | 4,67±0,22 | 22,8±1,46 | 1,96±0,19 |
Острые бактерионосители | 9 | 30 | 4,86±0,29 | 24,8± 1,68 | 1,34±0,13 |
Хронические бактерионосители | 61 | 123 | 4,68±0,12 | 31,5±1,01 | 1,16±0,03 |
Переболевшие | 43 | 43 | 2,95±0,13 | 1б,84± 1,29 | 1,12±0,06 |
Привитые | 59 | 59 | 2,75±0,09 | 15,6±0,6 | 1,35±0,03 |
Здоровые | 32 | 32 | 2,34±0,07 | 12,0±0,51 | 1,16±0,03 |
По данным Е. В. Чернохвостовой, В. С. Старшиновой (1972), при брюшном тифе образуются Н-Вии О-антитела типа IgM и IgG. Причем уровень О-антител типа IgG в 16—32 раза превышает уровень IgM-антител. Нормализация уровня О-антител наступает спустя 6—12 мес после выздоровления. Умеренный синтез антител может продолжаться месяцами и даже годами (Richert и соавт., 1965).
Накопившиеся данные об иммунных реакциях при тифо-паратифозных заболеваниях свидетельствуют, что развитие только гуморального иммунитета не в состоянии обеспечить борьбу организма с инфекционным процессом, обеспечить выздоровление человека. При заболеваниях, где имеется внутриклеточное паразитирование возбудителя, важную роль приобретают реакции замедленного типа, как выражение клеточного иммунитета.
В эксперименте на животных Н. М. Бережная и С. Л. Ягуд (1974) установили, что у животных, сенсибилизированных брюшнотифозными антигенами, уже на третий день развивается гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), достигающая максимума к 5—6-му дню. ГЗТ можно было переносить интактным животным путем введения клеток-макрофагов и лимфоцитов от сенсибилизированных животных. У животных с острой брюшнотифозной инфекцией ГЗТ развивается на 5—7-й день после заражения, но выражена слабо, иногда совсем не возникала и исчезала к периоду выздоровления. Наиболее стойкая и интенсивная ГЗТ развивается у животных-бактерионосителей.
Центральное место в механизме развития клеточного иммунитета занимает взаимодействие коммутированных лимфоцитов и макрофагов. В этом взаимодействии основная роль принадлежит выделяемым лимфоцитами биологически активным веществам — лимфокинам. Первоначально было установлено явление бласттрансформации — превращение макрофагов в плазматические клетки под влиянием антигена (Waksman, Matobsy, 1958). Затем выявлено, что лимфоциты, стимулированные специфическим антигеном, способны в 2—3 раза увеличить эффект бласттрансформации (Mooney, Waksman, 1970). В последнее время установлено, что в группу лимфокинов входят: фактор, угнетающий миграцию макрофагов, фактор агрегации макрофагов, фактор хемотаксиса, цитотоксический, митогенный, кожнореактивиый, интерфероноподобный и другие факторы (Pick,и др., 1972).
Следовательно, лимфокины, выделяемые коммитированными лимфоцитами, и антиген, попавший в организм, превращают макрофаг в иммунный. Этот «иммунный макрофаг» (термин И. И. Мечникова) способен защищать от инфекции интактных животных в случае переноса его этим животным и последующего их заражения, что и было доказано в отношении мышиного тифа (Tirard, 1971) и многих других инфекций. Иммунологическую специфичность определяют при этом лимфоциты.
Из антигенов палочки Эберта в формировании ГЗТ основная роль принадлежит Ви- и О-антигенам, в то время как Н-антиген не принимает в ней участия. Сенсибилизированные макрофаги и лимфоциты, перенесенные в организм интактным животным, обладают много большей способностью очищать брюшную полость последних при внутрибрюшинном введении брюшнотифозных микробов, чем десенсибилизированные лимфоциты. Аналогичной функцией обладают также лимфоциты и макрофаги, взятые от кроликов-бактерионосителей палочек Эберта. Если у опытных кроликов через 48 ч наступает полное очищение брюшной полости, то контрольные животные погибают от генерализованной инфекции.
Следовательно, лимфоциты и макрофаги болеющих или переболевших брюшнотифозной инфекцией животных, а также животных-бактерионосителей обладают выраженным защитным эффектом.
Установлено, что ГЗТ имеет какое-то отношение к формирующемуся бактерионосительству. Но нельзя ответить на вопрос, является ли ГЗТ защитной реакцией при брюшном тифе.
Объективным критерием оценки напряженности защитных свойств организма служит определение превентивных свойств сыворотки крови (П. Ф. Здродовский,1962).
В настоящее время известны следующие факторы естественной резистентности организма: комплемент, бета-лизины, лизоцим, лейкины, система пропердина, плакины, гистоны, липиды, полипептиды, интерферон, нормальные антитела.
Термолабильная система комплемента представлена комплексом сывороточных глобулинов, которых насчитывают 8 или 9, продуцируемых макрофагами печени, селезенки, костного мозга, столбовыми клетками тонкой кишки. Существует мнение, что комплемент является основным фактором бактерицидного действия кровяной сыворотки на бактерии в R-фазе.
У больных тифо-паратифозными заболеваниями титр комплемента снижается и остается на низких показателях в течение всего периода пребывания больных в стационаре. Только комплексное лечение левомицетином и вакциной способствует повышению уровня комплемента до нижней границы нормы.
В крови больных брюшным тифом снижается общая естественная бактерицидность сыворотки и нарастает титр бактерицидных антител и гемагглютииинов (Ю. Я. Тендентик, Л. Б. Сейдулаева, 1974). Бактерицидная активность крови особенно падает при тяжелом течении болезни. Рецидивы болезни способствуют дальнейшему падению индекса бактерицидности (Л. В. Захарова, 1969). Нарастание в крови бактериолизинов зависит от тяжести болезни. Оно более выражено при легких формах и менее у больных с тяжелым течением болезни.
Важная роль клеточного иммунитета в патогенезе брюшного тифа подтверждена нашими исследованиями с помощью иммуноморфологического метода «кожного окна» в модификации X. М. Векслера. Нами (Е. С. Белозеров, И. А. Чигрин, 1977) установлено наличие выраженного феномена торможения миграции макрофагов под влиянием сенсибилизированных Т-лимфоцитов.
Таким образом, иммунная система организма играет исключительную роль в патогенезе брюшного тифа, определяя тяжесть клинического течения и исход болезни.
