Классификация - брюшной тиф и паратифы
До сих пор нет общепризнанной клинической классификации тифо-паратифозных заболеваний. И. В. Давыдовский (1956) считал, что комплекс реакций, развивающихся при инфекционном заболевании, может быть полным при содержании всей суммы морфологических, физиологических, клинических и иммунологических признаков — типичное течение. Но комплекс этот может быть менее полным, из него могут выпадать многие, притом существенные, признаки — атипичные, амбулаторные формы болезни.
Обычно в группе атипичных вариантов брюшного тифа выделяют заболевания с облегченным течением и тяжело протекающие, когда наряду с симптомами, свойственными типичному течению, наблюдаются проявления очаговые, указывающие на вовлечение в процесс отдельных органов или систем:
Примерами атипичного течения брюшного тифа с тяжелой клинической картиной могут служить пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, геморрагические формы (Б. Я. Падалка, 1947). Эти формы, хотя и встречаются не часто, представляют большие диагностические трудности.
В практической деятельности мы пользуемся следующей классификацией (модификация классификации Е. И. Зверева, 1967).
Классификация брюшного тифа
- Типичное течение:
а) легкое-
б) среднетяжелое-
в) тяжелое.
- Атипичное течение:
А. Облегченный вариант:
а) амбулаторное-
б) абортивное-
в) стертое.
Б. Утяжеленный вариант:
а) пневмотиф-
б) менинготиф-
в) колотиф-
г) нефротиф.
Среди атипичных вариантов брюшного тифа некоторые клиницисты выделяют еще септический, желтушный, гриппоподобный и другие варианты. Наряду с колотифом выделяют также гастроэнтероколитическую форму течения болезни.
К. В. Бунин (1976) выделяет абортивное течение среди легких и пневмо-менинго-колотифы, гиперпиретические и геморрагические варианты болезни среди тяжелых форм.
Казуистической является локализация возбудителя в щитовидной железе, яичках, костной ткани и др.
Первое описание тифо-паратифозных заболеваний легкого течения принадлежит Grisinger (1864), который более ста лет назад дал клиническую характеристику «легчайшего» тифа (typhus levissimus). С. П. Боткин (1883) отмечал, что для этих форм характерен большой полиморфизм и что лихорадочный период колеблется от 5 дней до 2 мес и более и даже допускал наличие температурной реакции длительностью всего в несколько часов.
Первую классификацию легких форм брюшного тифа дал Schottmuller (1900), который предложил различать легкий абортивный и амбулаторный тиф.
Течение тифо-паратифозных заболеваний расценивается как легкое, в том случае, если длительность лихорадки не превышает 2 нед, мало нарушается общее состояние, максимальный подъем температуры в пределах 38—39°, клинические симптомы выражены умеренно, часто отсутствуют некоторые характерные проявления болезни. При легком течении сыпь на коже или отсутствует, или появляется на несколько часов и быстро исчезает. Не у всех больных с легким течением наблюдался гепатолиенальным синдром.
Далеко не все больные с легкими вариантами брюшного тифа выявляются и учитываются. Об этом свидетельствуют косвенные данные. Так, в некоторых районах число выявленных бактерионосителей в 4,5 раза превышало количество больных (В. И. Ситников и соавт., 1974), что свидетельствует о случаях стертого течения болезни, не регистрируемых медицинскими работниками.
Среднетяжелое течение тифо-паратифозных заболеваний наблюдается у больных, температурная реакция у которых держится в пределах 2—4 нед, интоксикация выражена, но не до степени тифозного статуса. Максимальный подъем температуры у этих больных составлял 39—40°. Клиническая симптоматика при средней тяжести течения довольно хорошо выражена, заболевание носит циклический характер, и, как правило, протекает без осложнений.
Для тяжелого течения характерна стойкая лихорадка длительностью свыше 4 нед, выраженная интоксикация в виде тифозного статуса, симптомокомплекс характерных для тифа проявлений. При этой форме возникают такие осложнения, как кишечное кровотечение, перфоративный перитонит, посттифозный миокардит, а также атипичные тяжелые варианты течения: пневмотиф, нефротиф, геморрагическая и менингеальная формы болезни.
М. А. Борисова (1972) наблюдала тяжелое течение при паратифе А в 25%, паратифе В — в 15% и при брюшном тифе — в 18%, а легкое течение соответственно в 11, 14 и 17%.
Wicks и соавт. (1971) считают,`что в эндемичных по брюшному тифу районах имеются отличия в клинических проявлениях болезни по сравнению с «классическим» течением. Так, в некоторых районах Африки наряду с обычными симптомами болезни наблюдаются кашель, боль в груди, поносы, отсутствует розеолезная сыпь. Наряду с типичными для тифо-паратифозных осложнений наблюдаются часто пневмонии и почечная недостаточность. Летальность от брюшного тифа в первые педели болезни обусловлена кишечным кровотечением, перфорацией кишок, а также почечной недостаточностью и тяжелым гепатитом.
По данным Г. И. Донцова (1970), среди редко встречающихся форм брюшного тифа септическая составляет 8,7%, гриппоподобная — 8%, желтушная — 6,7%, гастроэнтероколитическая — 3,3%, геморрагическая — 2,7%, менингеальная — 0,7%.
При наличии основных, характерных для тифо-паратифозных заболеваний симптомов септическую форму определяют повторные ознобы, выраженная потливость, гектическая или ремиттирующая температура.
Гастроэнтероколитическая форма у части больных протекает с симптомами поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Но более характерно для нее наличие симптомов энтероколита. Заболевание чаще всего начинается остро: уже в первый день болезни у больных появляется озноб, температура достигает 39° и выше. Вскоре появляются боли в животе, диффузные или в эпигастрии. Тошнота или рвота, иногда многократная, у одних больных предшествует поносу, у других — следует за ним. Стул жидкий, чаще зловонный, с примесью слизи и даже иногда крови, особенно при паратифе В. Если заболевание протекает с выраженным поражением дистального отдела кишечника, то боли в животе схваткообразные, сопровождаются ложными позывами на низ. В этих случаях больные госпитализируются в дизентерийное отделение, и только дальнейшее наблюдение и лабораторное обследование позволяют правильно поставить диагноз.
При гриппоподобной форме чаще всего начало острое, один из первых симптомов болезни — локальная головная боль, в основном в области надбровных дуг и висков, усиливающаяся при движении глазных яблок в сторону. Более чем у трети больных наблюдаются выраженные катаральные явления верхних дыхательных путей, гиперемия зева и увеличение миндалин. У части больных (29,3%) с первых дней болезни отмечаются мышечно-суставные боли. Как правило, гриппоподобная форма протекает доброкачественно, лихорадочный период не превышает нескольких дней, составляя в среднем 6,1 дня. Мы чаще всего гриппоподобную форму наблюдали при паратифе В.
Довольно редко встречается, по тяжело протекает геморрагическая форма. Для нее характерны носовые и маточные кровотечения, петехиальная сыпь, микро- и макрогематурия.
Среди атипичных вариантов течения брюшного тифа нередко встречается довольно тяжелая форма, при которой поражение легких настолько доминирует в клинике заболевания, что приводит к ошибочной диагностике. Вместе с тем, поздняя диагностика, несвоевременная госпитализация, неправильное лечение чреваты тяжелыми последствиями как для самого больного, так и для окружающих.
Среди наблюдавшихся нами больных тяжелое течение брюшного тифа по типу «пневмотифа» встречалось у 6,2% больных. Диагноз был подтвержден высевом палочки Эберта из крови больных, а у одного из них — из плевральной жидкости. В качестве примера приводим следующую историю болезни.
Больной Б., 32 лет. 16/03 1972 года на 6-й день заболевания поступил в терапевтическое отделение по поводу жалоб на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость. Заболел остро 11/111 1972 года.
При поступлении состояние средней тяжести. Температура 39°. Пульс 88 ударов в 1 мин, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД— 120/90 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Выражена одышка. В легких — укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки. Аускультативно соответственно укорочению на фоне ослабленного дыхания влажные и сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык обложен, с отпечатками зубов. Живот при пальпации безболезненный, вздут. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: НЬ 12 г%, л. 6700, п. 28, с. 56, лимф. 10, м. 6, СОЭ — 8 мм/ч. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Назначены: пенициллин внутримышечно, норсульфазол, камфора, отхаркивающие и десенсибилизирующие средства, аспирин, кислород, банки на спину. С 20/1II 1972 года в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии в лечебный комплекс поочередно вводятся стрептомицин, ампициллин. Однако состояние больного продолжает ухудшаться. Температура стойко держится в пределах 39— 40°. Нарастает интоксикация. 22/111 1972 года (на 12-й день заболевания) больной бледный, вялый, адинамичный, температура 39°, пульс 88 ударов в 1 мин, число дыханий в 1 минуту — 34. Слева дыхание значительно ослаблено. Слева и справа прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенографически слева и справа определяются инфильтративные теин. В анализе крови увеличение СОЭ до 29 мм в час. 24/III 1972 года (на 14-й день заболевания) в температурной кривой, которая держится на постоянно высоких цифрах в пределах 39°, появляется температурный «врез». В этот же день появился дегтеобразный стул до 4 раз в сутки. Так как проведенное лечение эффекта не давало, назначен преднизолон. На 18-й день болезни на коже груди и живота появились элементы сыпи, похожие на розеолы. У больного заподозрен брюшной тиф. Переведен в инфекционное отделение. Диагноз брюшного тифа подтвержден высевом сальмонелл брюшного тифа из крови больного. Назначен строгий постельный режим, диета, левомицетин по 0,5 4 раза в сутки, дезинтоксикационная терапия. На 21-й день болезни в температурной кривой вновь появился температурный «врез». С 23-го дня болезни лестницеобразно, по типу амфиболической кривой, температура снизилась до нормальных цифр. Улучшилось общее самочувствие. На 21-й день нормальной температуры, после трехкратных отрицательных посевов мочи и кала, после отрицательного посева желчи больной выписан под наблюдение кабинета инфекционных заболеваний. Позже у больного выявлено хроническое брюшнотифозное бактерионосительство.
У приведенного больного пневмонический симптомокомплекс сочетался с постоянной высокой температурой, относительной брадикардией и лейкопенией с нейтрофильным сдвигом.
Существование септической формы брюшного тифа описывают многие авторы. М. Д. Тушинский (1931) описал септический вариант болезни без существенных изменений со стороны слизистой тонкой кишки. В клинических классификациях септический вариант болезни приводят Б. Я. Падалка (1947), Е. И. Зверев (1967). Описывают наблюдение септического варианта И. А. Кортев и Г. И. Донцов (1976). Нам септические формы наблюдать не приходилось.
Обращает на себя внимание то, что описывающие септическую форму болезни не находят характерных изменений со стороны слизистой желудочно-кишечного тракта (М. Д. Тушинский, 1938- А. И. Кортев, Г. И. Донцов, 1976). Очевидно, во всех случаях развитие сепсиса на фоне хронического брюшнотифозного бактерионосительства с прорывом сальмонелл в кровь в терминальной фазе болезни авторами ошибочно расценивается как брюшнотифозный сепсис.
Единственно правильным подтверждением формирования септической формы болезни могло бы быть выделение палочки Эберта из гнойных септических очагов при типичной патоморфологической картине со стороны желудочно-кишечного тракта. Подобных форм пока не описано. Все это дает основание сомневаться в существовании септической формы брюшного тифа.
Менингеальная форма чаще встречается среди детей. Приводим одно из наших наблюдений брюшного тифа, протекавшего с поражением менингеальных оболочек.
Больной К., 10 лет (ист. бол. As 274), поступил в инфекционное отделение 28/1X 1976 года с диагнозом: энтеровирусная инфекция, менингизм. Клинический диагноз: брюшной тиф, тяжелое атипичное течение по типу менинготифа.
При поступлении больной жаловался на кашель, насморк, головную боль, боли в животе, жидкий стул.
Эпиданамнез: больной из очага брюшного тифа. Заболевание началось с катаральных явлений, головной боли, болей в животе и жидкого стула.
Поступил в стационар на пятые сутки от начала болезни, при поступлении температура 39,9°, заторможен, на вопросы отвечает правильно, монотонно, медленно. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс—100 ударов в минуту. Артериальное давление — 90/60 мм рт. ст. Перкуторно над легкими — укорочение перкуторного звука в нижних отделах. Аускультативно — ослабленное везикулярное дыхание. Язык сухой, покрыт белым налетом, живот мягкий, вздут. Симптомов раздражения брюшины нет.
Неврологический статус: отмечены светобоязнь, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих сторон. Мышечный тонус повышен во всех конечностях, больше слева. Ахилловы рефлексы снижены, слева положителен симптом Бабинского.
На 6-й день болезни выражен тифозный статус: больной заторможен, жалоб почти не предъявляет, адинамичен, аппетит отсутствует, сон нарушен, бредит, иногда вскакивает с постели, стремится убежать.
В период разгара болезни топы сердца оставались приглушенными, отмечалась относительная брадикардия, гипотония. В легких выслушивались сухие и влажные хрипы. Периодически жаловался на боли в животе. Наблюдался метеоризм, печень выступала из-под реберной дуги на 1—1,5 см. Температура неправильного типа, нормализовалась на 32-й день от начала болезни. На 6-й и 9-й дни болезни — температурные «врезы», температура снижалась с 40° до нормальных цифр. К 11-му дню болезни симптом Бабинского не определялся, к 15-му дню исчезли остальные неврологические симптомы.
Лабораторные данные: положительная гемокультура при амбулаторном исследовании от 26/IX 1976 года. При посеве ликвора от 29/IX 1976 года высеяна брюшнотифозная палочка. Реакция Видаля 1 : 800 от 10/Х 1976 года. Ликвор прозрачен, белок — 0,33%о, реакция Папди слабоположительная, цитоз—18 клеток. Анализ крови: л. 8250, э. 6, п. 2, с. 36, лимф. 56, СОЭ — 65 мм. Посевы мочи и кала отрицательные. Анализ мочи: уд. вес—1018, белок — 0,99%.
Проведено лечение сначала левомицетином, затем ампициллином. Выписан 21/XI 1976 года.
Е. И. Зверев разграничивает брюшной тиф на эпидемический и спорадический. Он считает, что для спорадического, превалирующего в настоящее время, характерен высокий удельный вес рудиментарных,облегченных форм болезни. Однако не все разделяют эту точку зрения. Bastin (1974) не отмечает разницы между клиническим течением тифо-паратифозных заболеваний в настоящее время и 20 лет назад. Как и прежде, наблюдаются формы с тифозным статусом.
А. Ф. Подлевский (1972) отмечает, что в современном течении тифо-паратифозных заболеваний наступило изменение клиники в сторону облегчения и укорочения болезни, тем не менее, основные клинические признаки сохранились настолько, что позволяют осуществить раннюю диагностику заболевания. В Ленинграде 28,2% больных поступают на первой неделе болезни, 48,6%—на второй, причем 69,3% больных направляются в стационар с диагнозом тифо-паратифозного заболевания. В то же время автор отмечает, что в 1967—1970 годах по сравнению с течением брюшного тифа 40 лет назад в два раза чаще стало встречаться среднетяжелое течение болезни, зато более чем в три раза уменьшилось число больных с тяжелым течением, более чем в два раза увеличилось число больных с легким течением болезни.
Большинство клиницистов отмечают, что резко возросло. число абортивных, стертых и атипичных форм. В целом тифо-паратифозные заболевания стали протекать доброкачественнее, более чем в 4 раза сократилась частота рецидивов, в два раза реже встречаются перфоративные перитониты и почти в 10 раз реже — кишечные кровотечения. Резко снизилась летальность. Так, за последние 50 лет летальность в различных странах мира при брюшном тифе снизилась с 50% до 0,2—15% (Schmitz-Moorman и соавт., 1971- Renga и соавт., 1972).
С 1913 по 1967 годы в нашей стране летальность от брюшного тифа снизилась почти в 100 раз (А. А. Сумароков и соавт., 1974). Наиболее частой причиной смерти является своевременно нераспознанный тиф, в силу чего больной переносит болезнь на ногах, нарушает диету и поступает в стационар только после того, как развивается осложнение. Б. Л. Пепепков (1967) описывает 22 смертельных исхода от нераспознанного брюшного тифа. По данным автора, наиболее частыми причинами ошибок были: 1) внезапное острое начало болезни (11 больных)- 2) малосимптомное, стертое течение (7 больных)- 3) наслоение брюшного тифа на предшествующие заболевания (2 чел.)- 4) отсутствие у врачей эпидемиологической настороженности (2 чел.).
Николь писал: « заразная болезнь как биологическое явление бесконечно видоизменяется применительно к обстоятельствам. Заразная болезнь беспрестанно изменяется, эволюционирует».
Что касается клинических проявлений тифо-паратифозных заболеваний, то эволюция коснулась преимущественно некоторых симптомов начального периода. У большинства больных на высоте болезни клиническая картина довольно типична и только при раннем применении антибиотиков приобретает абортивный характер.
Наблюдения за клинической картиной в очаге показали, что только в 8,4% брюшной тиф имел стертое течение, которое бы не позволило клинически диагностировать болезнь вне очага (И. И. Корнилова и соавт., 1966).
Клиника брюшного тифа при спорадическом и эпидемическом распространении
Частота (%) | ||
Симптомы | спорадиче | эпидемический |
Начало болезни: | 52,9 | 61,7 |
постепенное | 47,1 | 38,3 |
Длительность лихорадки: до 3 дней | 1,1 | 2,6 |
4—7 дней | 1,1 | 11,6 |
8—14 дней | 32,7 | 25,0 |
15—21 день | 31,0 | 30,8 |
свыше 21 дня | 24,1 | 25,0 |
Интоксикация | 80,8 | 80,0 |
Нарушение сна | 51,2 | 65,8 |
Нарушение аппетита | 77,9 | 72,5 |
Головная боль | 79,2 | 77,5 |
Сыпь | 68,8 | 40,9 |
Язык обложен | 84,9 | 70,8 |
Боли в животе | 20,9 | 32,8 |
Увеличение печени | 75,9 | 69,1 |
Увеличение селезенки | 31,9 | 28,3 |
Вздутый живот | 55,5 | 47,6 |
Гипотония | 36,7 | 29,5 |
Относительная брадикардия | 60,5 | 47,4 |
Дикротия пульса | 43,3 | 26,1 |
Тифозный статус | 32,4 | 21,7 |
Диагноз подтвержден: гемокультурой | 60,2 | 28,3 |
серологически | 19,3 | 36,8 |
Под нашим наблюдением находились больные брюшным тифом, заболевшие спорадически, и больные, заболевание у которых развилось во время небольшой водной вспышки. Сопоставления клинических проявлений этих групп представлены в табл. 11. Хотя существенной разницы в тяжести течения, симптоматике у больных обеих групп не выявлено, все- таки во время вспышек, где выявляются все формы болезни, несколько чаще обнаруживались варианты болезни с короткой температурной реакцией. Благодаря диагностике и антибиотикотерапии, начатой в первые дни болезни, у этих больных реже наблюдался тифозный статус, реже встречалась сыпь на коже. Значительно чаще диагноз во время вспышки был подтвержден серологически и выделением возбудителя из кала и желчи, чём при посеве гемокультуры.
Некоторые клинические показатели брюшного тифа (%)
| Cимптомы | 1951 — 1936 годы | 1968-1973 год |
Начало болезни: | ||
острое | 31,2 | 52,9 |
68,8 | 47,1 | |
Тяжесть течения: | ||
28,4 | 28,6 | |
среднетяжелое | 50,5 | 58,7 |
тяжелое | 21,1 | 12,7 |
Озноб в начале болезни | 22,7 | 32,9 |
Головная боль | 92,3 | 79,2 |
Нарушение или отсутствие сна | 89,3 | 51,2 |
Нарушение или отсутствие аппе | 82,4 | 79,2 |
тита | ||
Бледность кожных покровов . | 72,1 | 60,7 |
Желтушпость кожных покровов и | 0,98 | 0,03 |
слизистых . | ||
Обложенный язык | 95,9 | 84,9 |
Метеоризм . | 98,3 | 65,5 |
Папулезно-розеолезная сыпь . | 72,0 | 68,8 |
Петехиальная сыпь | 1,2 | 0,3 |
Тифозный статус | 55,2 | 32,4 |
Спутанное сознание. | 19,9 | 8,7 |
Менингеальные синдром . | 3,7 | 0,3 |
Относительная брадикардия . | 63,1 | 60,5 |
Приглушение сердечных топов | 97,6 | 63,8 |
Дикротия пульса . | 7,9 | 43,3 |
Сухие хрипы в легких | 52,4 | 31,2 |
Увеличение печени. | 83,3 | 75,9 |
Увеличение селезенки .. | 48,9 | 31,9 |
Стул типа «горохового супа» | 0,98 | 1,2 |
Максимальный подъем температуры: | ||
до 37,9° . | 15,8 | |
38-38,9° .. | 26,7 | |
39° и выше. | 58,5 | |
Запор .. | 57,2 | 51,5 |
Понос | 22,8 | 17,1 |
Рецидивы: | ||
в том числе при лечении | ||
симптоматическими препаратами | 9,9 | |
при лечении антибиотиками | 17,6 | |
Кишечное кровотечение .. | 3,7 | 2,8 |
Перфоративный перитонит . | 0,6 | 1,2 |
Инфекционно-аллергический мио | 1,6 | 4,3 |
кардит . | ||
Инфекционный психоз . | 4,0 | 2,4 |
Причину эволюции брюшного тифа, как правило, объясняют повышением неспецифической резистентности населения, улучшением санитарно-гигиенических мероприятий. Немалую роль в эволюции клиники заболевания сыграло улучшение качества терапевтических мероприятий. Мы считаем, что в изменении клиники тифо-паратифозных заболеваний в сторону более легкого течения определенная роль принадлежит дозе инфекта, которая в связи с проводимой санитарно-профилактической работой стала значительно меньше, чем это было 50—60 лет назад.
Учитывая известную динамику клинической картины тифо-паратифозных заболеваний в сторону облегчения, мы провели клиническое сопоставление течения и симптоматики болезни, наблюдавшейся в 1951 — 1956 и в 1968—1973 годах (табл. 12).
В 1951 —1956 годах не было еще чрезмерного увлечения антибиотиками, самолечения больными по поводу любого повышения температуры- большая часть больных лечилась симптоматическими и дезинтоксикационными средствами (60,6%), и только 39,4% больных получали синтомицин или левомицетин. Во второй группе больных (1967—1973 годы) при тщательном анамнезе установлено, что 95,3% больных еще до госпитализации в течение определенного времени получали антибиотики или по показаниям им назначался левомицетин в стационаре.
При сопоставлении установлено, что постепенное начало болезни, ранее встречавшееся у 68,8% больных брюшным тифом, в настоящее время отмечено у 47,1%. Об этом же свидетельствуют и литературные данные. В 5—27% регистрировалось острое начало в прошлые годы (Н. И. Черняева, 1893- П. И. Боневоленский, 1930- Ш. С. Халфен, 1967) и в 49,1—81,7% в настоящее время (О. М. Крылова, 1960- К. Ф. Ветлугина, 1961- Е. И. Зверев, 1967- А. Ф. Подлевский, 1972).
Острое начало брюшного тифа, когда в ближайшие три дня температура достигает максимума, чаще встречается при легком течении болезни. Н. И. Черняева (1893) острое начало наблюдала у 50% больных с легким течением, у 23,6%—со среднетяжелым и у 27%—с тяжелым течением брюшного тифа.
