Рецидивы - брюшной тиф и паратифы

Тифо-паратифозные заболевания относятся к группе инфекций, оставляющих после себя стойкий иммунитет. Но у ряда больных в периоде реконвалесценции возникают рецидивы болезни, частота которых в различные годы колеблется от 6 до 14% (табл.26). По К. И. Тищенко и К. Т. Стариковой (1972) рецидивы встречаются чаще при брюшном тифе (15,5%), чем при паратифе А (12,1%) и паратифе В (7,9%).

Частота рецидивов при брюшном тифе
(по данным различных авторов)

По наблюдениям К. В. Бунина (1970), возникают рецидивы между 16—23 днями нормальной температуры с продолжительностью лихорадки при них от 3 до 15 дней.
Как правило, отсутствуют какие-либо предвестники возникновения рецидива как в период основной волны, так и после нормализации температуры. Возникновению рецидивов способствуют несоблюдение режима, нерационально проведенное лечение, нервно-психические травмы, гиповитаминозы, переохлаждение, истощение и др. А. Ф. Подлевский (1972), тщательно изучавший зависимость рецидивов от различных факторов, нашел более высокую частоту их при тяжелом течении болезни (32%) по сравнению с легким (19,4%) и среднетяжелым (21%). Несколько чаще рецидивы отмечены у женщин (23,7%), нежели у мужчин (18,8%). Зимой рецидивы встречались в два раза чаще, чем весной (30 и 15%). Не отмечено зависимости между возникновением рецидивов и сроками госпитализации больных, не влияют на частоту рецидивов и сопутствующие заболевания. Зато наличие субфебрилитета в периоде реконвалесценции наиболее часто (65,9%) в дальнейшем сопровождается возникновением рецидивов.
После внедрения антибиотиков в лечебную практику возникновение рецидивов при тифо-паратифозных заболеваниях участилось. Правда, следует отметить, что левомицетин в основной назначается больным с тяжелым течением болезни и поступившим в стационар в ранние сроки с начала болезни.
На увеличение числа рецидивов при лечении антибиотиками указывают А. Ф. Билибин (1958), Л. А. Устинова (1961), по данным которых число рецидивов увеличилось с 5,6 до 15%. К. Т. Тищенко (1963) объясняет это развивающейся лекарственной болезнью. По се данным, назначение левомицетина с димедролом в два раза снижает частоту рецидивов брюшного тифа.
По данным больницы им. С. П. Боткина в Ленинграде (А. Ф. Подлевский, 1972), при симптоматическом лечении рецидивы были у 11,1% больных, при антибиотикотерапии — у 26,3%, сочетание этиотропной терапии с гормонами увеличивало частоту рецидивов до 30,4%, а назначение левомицетина со стимулирующими средствами вело к снижению их до 14,2%.
Увеличение частоты рецидивов при антибиотикотерапии многие пытались связать со временем назначения антибиотиков (С. Е. Шапиро, А. К. Пиотрович, 1962- К. В. Бунин, 1962- Л. А. Устинова, 1961- О. С. Махмудов, 1964, и др.). К. В. Бунин (1962), А. Ф. Подлевский (1972) отметили более частое возникновение рецидивов при раннем назначении антибиотиков. Очевидно, в связи с коротким периодом бактериемии и кратковременностью контакта возбудителя с иммунной системой больного в результате гибели возбудителя недостаточное антигенное раздражение определяет малую выраженность иммунитета у больных, леченных антибиотиками в ранние сроки от начала болезни. Это ведет к повторному процессу в случае сохранения сальмонелл в тканях реконвалесцента.
Исследования В. И. Покровского и И. Г. Булкиной (1960) показали прямую зависимость процента рецидивов от времени окончания курса антибиотикотерапии. При прекращении лечения левомицетином на 1—3-й день нормальной температуры рецидивы встречаются в 5 раз чаще (44,7%), чем при лечении до 10-го дня нормальной температуры (8,8%). В этих условиях удлинение сроков антибиотикотерапии до 10-го дня нормальной температуры предотвращает рецидив, так как обеспечивает более полную санацию переболевших.
О влиянии недостаточного иммунитета на частоту рецидивов указывает также большой процент их возникновения у непривитых, у которых они встречаются в 24,9% при 17,3% У привитых (А. Ф. Подлевский, 1972). Аналогичные данные получены и на нашем материале.
Для больных с рецидивирующим течением брюшного тифа характерно быстрое падение титра антител после нормализации температуры. Поэтому можно связать возникновение рецидивов с недостаточной иммунологической реакцией организма на инфекционный процесс в связи с генетическими особенностями организма.
Тем не менее, патогенез рецидивов не может считаться окончательно изученным. Первое мнение о рецидивах как повторных заражениях (Grie-Singer, 1867- А. И. Вильчур, 1887- М. И. Афанасьев, П. Б. Вакс, 1906) в настоящее время отвергнуто. Не вызывает сомнения эндогенная природа их. С. II. Боткин (1884)- связывал рецидивы с недостаточной функцией механизмов, ответственных за выздоровление. Конкретизируя и развивая идею С. П. Боткина, Г. А. Ивашенцов (1928), Н. К. Розенберг (1936), Г. Ф. Вогралик причину рецидивов видели в ослаблении иммунных сил организма, несостоятельности иммунитета, возникающего в ответ на первую волну болезни. К сожалению, до сих пор не представлено научно обоснованных экспериментальных или клинико-лабораторных данных, подтверждающих теорию об иммунной недостаточности в возникновении рецидивов.
А. Ф. Билибин (1949) пытается объяснить причину рецидивов ослаблением барьерной функции лимфатической системы, в связи с чем из очага инфекции возбудитель повторно проникает в кровь. Однако каких-либо убедительных фактов, подтверждающих эту теорию, также нет. Были попытки объяснить причину рецидивов сенсибилизацией организма к бактериальным токсинам, развитием аллергической реакции, открывающей ворота из очага инфекции, и, следовательно, выходом возбудителя в кровь (А. А. Колтыпин, 1928- 3. Н. Несмелова, 1938). Но, как и предыдущие теории, аллергическая природа рецидивов не имеет фактического подтверждения.
Таким образом, пока нет четкого представления о природе рецидивов, что затрудняет научно обоснованную разработку их предупреждения.
По сложившимся представлениям, рецидивы бывают более короткими и менее тяжелыми, чем первичное заболевание, и прогноз при них довольно благоприятный.
Мы наблюдали больных, у которых после перенесенного брюшного тифа и паратифа В наступал рецидив. Среди больных с рецидивами преобладали дети в возрасте от 3 до 15 лет- они составили 62,8% от общего числа больных с рецидивами. Если у взрослых рецидивы составили 5,2%, то у детей — 14,2% от общего числа больных брюшным тифом. Однократные рецидивы отмечены нами у 88,3%, двукратные — у 10,7% и три волны — у 1 % больных. Рецидивы, как правило, протекали легче, чем первичное заболевание. Однако следует отметить, что у 11,2% больных рецидивы протекали значительно тяжелее основной волны.
Многочисленными работами доказано, что чаще, всего рецидивы наступают на второй или третьей неделе апирексии. Однако в литературе приводятся примеры более длительного безлихорадочного периода между основным заболеванием и появлением рецидива. Так, В. М. Домрачев (1944) описал поздние рецидивы, наступающие на 30—40-й день нормальной температуры. С. И. Игнатов и С. Д. Носов (1954) указывают на случай рецидива, возникшего на 53-й день апирексии. А. С. Бродов (1961) сообщает о рецидиве брюшного тифа на 96-й день болезни.
В.   Т. Кудряков (1940) приводит случай рецидива, развившегося на 107-й день, и второго рецидива у того же больного — на 140-й день апирексии. У наблюдавшихся нами больных рецидивы наступали в пределах 10-го дня после снижения температуры у 42% больных, от 11-го до 20-го дня — у 23%, от 21-го до 31-го дня — у 33% больных.
Довольно частыми симптомами предрецидивного состояния, по данным А. К. Чеботарева (1972), бывают субфебрилитет (68,1%), тахикардия (63,8%), увеличение печени (57,4%), селезенки (38,3%), метеоризм (46%), обложенный налетом язык (42,5%)- и некоторые другие проявления. По наблюдениям автора, при рецидивах в 2,5 раза чаще выявляется брадикардия по сравнению с основной волной. Изменения картины периферической крови сходны с показателями, наблюдаемыми в основную волну.
Ряд клиницистов отмечают, что чем дольше безлихорадочный период после первой волны, тем тяжелее протекает рецидив. Подтверждается это и на нашем материале. У взрослых основное заболевание протекало чаще в виде среднетяжелой и тяжелой формы, а рецидивы — с преобладанием легких форм и средней тяжести. Возраст не оказывал заметного влияния на тяжесть течения рецидива по сравнению с основным заболеванием. Лихорадочный период в подавляющем большинстве случаев был короче, чем при первичном брюшном тифе. При коротком периоде апирексии преобладали легкие формы рецидивов с удлинением безлихорадочного периода, уменьшалось число больных с легкими формами рецидива и соответственно увеличивался удельный вес больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами рецидива.
При рецидивах могут быть типичные для брюшного тифа осложнения, как и при основном заболевании, в том числе кишечное кровотечение и перфоративный перитонит. Кроме того, у части наших больных рецидивы сопровождались такими осложнениями, как пиелоцистит, гнойный отит, носовое кровотечение, абсцессы, флегмоны, фурункулез.