Устранение метаболических нарушений кислотно-щелочного равновесия - острый аппендицит у детей раннего возраста
Устранению метаболических нарушений кислотно-щелочного равновесия уже способствуют такие мероприятия, как опорожнение желудочно-кишечного тракта, кислородотерапия, устранение гиповолемии и изменений со стороны водно-солевого баланса, нормализация функции почек и восполнение энергетических затрат. Применение кокарбоксилазы и АТФ также улучшает окислительно-восстановительные процессы в тканях.
При выраженном метаболическом ацидозе необходимо внутривенное введение растворов, ощелачивающих плазму крови. Наиболее распространенным и доступным из них является бикарбонат натрия, 4% раствор которого вводится по следующей формуле:
где BE — дефицит буферных оснований по методике Аструпа. При отсутствии возможностей определения дефицита буферных оснований (BE) можно воспользоваться следующим расчетом: 0,1 г сухого вещества бикарбоната натрия на 1 кг веса больного. При выраженных явлениях токсикоза эта доза несколько завышается (0,15 г/кг). Введение соды должно быть медленным из-за возможности возникновения нарушения нервной проводимости в миокарде. Для предотвращения этого осложнения следует одновременно с содой вводить 10% раствор хлористого калия (5—10 мл).
При метаболическом алкалозе имеет место снижение калия и хлора. Восполнение этого дефицита достигается введением 7,5% раствора хлористого калия (1 мл раствора содержит 1 мэкв калия). Недостаток калия вычисляется по формуле:
(средненормальное содержание калия в сыворотке крови— 5 мэкв). К расчетному количеству калия добавляется ежедневная норма, которая указана в таблице Абердина (рис. 20). При клинических симптомах гипокалиемии и невозможности определения ионного состава плазмы крови можно допустить введение хлористого калия по следующему расчету исходя из веса больного (0,5 мл 7,5% раствора КС1 на 1 кг веса в сутки). Раствор хлористого калия вводится также капельно под контролем электрокардиограммы и его содержания в сыворотке крови. Быстрое введение или передозировка калия могут привести к целому ряду осложнений (парестезии, мышечная гипотония, паралич конечностей и даже остановка сердца). При этом на электрокардиограмме удается выявить повышение зубца Т, исчезновение зубца Р, а при резко выраженной гиперкалиемии (свыше 10 мэкв/л) ЭКГ становится двухфазной. В целях профилактики указанных осложнений предполагаемую дозу 7,5% раствора хлористого калия рационально вводить в разведении до 1%.
Рис. 20. Таблица Абердина.
Показателями эффективности проводимой предоперационной подготовки являются: а) нормализация или тенденция к нормализации артериального давления, пульса и дыхания- б) улучшение показателей гематокрита и гемоглобина- в) снижение температуры- г) коррекция декомпенсированных расстройств кислотно-щелочного равновесия и водно-минерального баланса.
Продолжительность проводимой терапии зависит от тяжести состояния больного, длительности заболевания, а также от скорости исчезновения или уменьшения явлений интоксикации.
В среднем предоперационная подготовка при осложненных формах аппендицита занимает 2—3 ч.
Света Г., 2 лет 8 мес, поступила в клинику на 3-и сутки от начала заболевания. Состояние при поступлении тяжелое: девочка вялая, бледная, черты лица запавшие. Жажды нет. Температура 39,8°. Язык суховат, с белыми налетами. Дыхание глубокое, до 32 в минуту. Пульс 148 ударов в минуту, среднего наполнения.
АД 70/40 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, активно напряжен во всех отделах, на пальпацию ребенок реагирует криком. Симптом Щеткина невозможно определить из-за беспокойства ребенка при осмотре. Сделана хлоралгидратовая клизма (20 мл 3% раствора). При осмотре во сне живот напряжен во всех отделах. Симптом Щеткина положительный. Особое беспокойство проявляет при углублении пальпации в правой подвздошной области. Диагноз: острый аппендицит, разлитой перитонит. Определено содержание электролитов сыворотки крови (Na 124 мэкв/л, С1 84 мэкв/л, К 4,6 мэкв/л). При исследовании кислотно-щелочного равновесия установлен некомпенсированный метаболический ацидоз: pH 7,28- рС02 26,8- ВН=12,6- SB = 14- С02 = 24,2.
Проведена предоперационная подготовка: путем венесекции внутривенно капельно перелито 300 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 8 мл 10% раствора NaCl, 4 мл 0,25% раствора новокаина, гипотонический раствор плазмы (100 мл плазмы разведено в 200 мл раствора Рингера), 25 мг кокарбоксилазы, витамины группы В и С. Внутримышечно введено 0,3 мл 50% раствора анальгина и 7 мл 1% раствора пирамидона. На крупные сосуды в паховых областях наложены пузыри со льдом.
Спустя 2 ч от начала предоперационной подготовки состояние ребенка улучшилось. Девочка стала более активной, кожные покровы порозовели. Температура снизилась до 37,7°. Пульс 128 уд/мин. удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 85/55 мм рт. ст. Дыхание 28 в минуту. Установлен компенсированный метаболический ацидоз: pH 7,4- рС02 23,1- BE — 4,2- SB 16,8- С02 16,1.
Произведено оперативное вмешательство: обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток с двумя перфоративными отверстиями. В брюшной полости обнаружено значительное количество ихорозного гноя.
При перитоните у детей первых лет жизни часто можно наблюдать развитие дыхательного ацидоза, который возникает из-за ограничения диафрагмального дыхания (парез диафрагмы, переполнение желудка и кишечника). В этих случаях необходимо провести декомпрессию желудка путем введения через нос желудочного зонда и назначить оксигенотерапию.
Алеша Щ., 3 лет, поступил в клинику на 2-е сутки от начала заболевания в тяжелом состоянии. Выражены явления токсикоза и эксикоза. Живот значительно вздут, напряжен, болезненный во всех отделах, особенно в правой подвздошной области- в дыхании не участвует. Симптом Щеткина положительный. Температура 38,8°. Пульс 136 ударов в минуту, среднего наполнения. Артериальное давление 76/60 мм рт. ст. Диагноз: острый аппендицит, разлитой перитонит. При определении кислотно-щелочного равновесия выявлен субкомпенсированный дыхательный ацидоз: pH 7,38- рС02 39,2- BE —4- SB 28,3- С02 26.
Через нос в желудок вставлен тонкий резиновый зонд, по которому отошло значительное количество зеленоватой коричневой жидкости с неприятным запахом и большое количество газов. Желудок промыт до чистой воды. Дан увлажненный кислород (4 л/мин через носовой катетер). После этих мероприятий вздутие живота
значительно уменьшилось, дыхание стало глубоким (до 30 в минуту). К концу предоперационной подготовки (внутривенно 10% раствор глюкозы на растворе Рингера, 10 мл 10% хлористого натрия, 50 мл плазмы и витамины), которая продолжалась 2 ч, удалось перевести субкомпенсированный дыхательный ацидоз в компенсированный: pH 7,41- рС02 36,8- BE+ 4- SB 28,5- С02 23,4.
Следовательно, принципы проведения рациональной предоперационной терапии для всех больных одинаковы и исходят из характера основных патофизиологических сдвигов, возникающих при гнойном перитоните у ребенка. Тем не менее в каждом конкретном случае необходимо учитывать тяжесть общего состояния, длительность заболевания и данные объективного исследования: чем тяжелее состояние больного, тем дольше и интенсивнее необходимо готовить его к операции. К оперативному лечению приступают лишь после устранения гиповолемии, коррекции кислотно-щелочного равновесия, водносолевого обмена и ликвидации респираторных нарушений. При этом большое значение следует придавать снижению гипертермии. Проведение комплекса этих мероприятий позволяет уменьшить опасность декомпенсации нарушенных функций под влиянием наркоза, самого оперативного вмешательства и значительно улучшает послеоперационное течение и прогноз.
