Патологическая анатомия - острый аппендицит у детей раннего возраста
Патологоанатомические изменения в червеобразном отростке настолько многообразны, что порой не укладываются в определенные схемы, классификации, стадии.
Предложено большое количество классификаций патологоанатомических изменений в червеобразном отростке при остром аппендиците, но в большинстве случаев они слишком громоздки.
И. В. Давыдовский (1958) различает формы и стадии острого аппендицита. К стадии развития он относит первичный аффект, флегмонозный, флегмоно-язвенный и диффузный, гнойно-язвенный аппендицит. Отклонение процесса от типового развития автор рассматривает как формы заболевания (абортивные формы аппендицита, гангренозный аппендицит).
Простой и удобной является классификация Шпренгеля, согласно которой различают четыре формы процесса при остром аппендиците: простую (катаральную), флегмонозную, гангренозную и перфоративную.
При простом катаральном аппендиците макроскопически червеобразный отросток несколько напряжен, серозная оболочка его умеренно гиперемирована, сосуды инъецированы (рис. 6). В просвете отростка нередко можно обнаружить каловые камни, слизистая оболочка с кровоизлияниями, набухшая, иногда имеются мелкие изъязвления. Слизистая оболочка может быть и изменена не на всем протяжении, а лишь на отдельных участках и чаще всего на верхушке отростка.
При микроскопическом исследовании червеобразного отростка при простом аппендиците можно отметить дефекты слизистой оболочки, покрытые пленками фибрина и лейкоцитами. В подслизистом слое гнойного расплавления тканей не отмечается, а имеется лишь лейкоцитарная инфильтрация. В ряде случаев можно обнаружить первичный аффект Ашоффа, который находится в глубине борозд слизистой оболочки и имеет форму клина, широким основанием распространяясь в глубжележащие ткани. При дальнейшем развитии процесса происходит слияние клиньев, постепенно захватывается вся толща отростка (рис. 7, а, б).
Рис. 7. Гистологическая картина при катаральном аппендиците у ребенка 1 год 9 мес. Ок.Х8, об. X7.
а — (лупа)- б— деталь препарата: катаральный экссудат на слизистой оболочке, гиперсекреция слизистых желез.
Иногда можно отметить изменения и в брыжеечной чисти отростка в виде отека и расширения сосудов.
Микроскопически париетальная брюшина, как правило, не изменена, экссудат в брюшной полости всегда стерилен.
В наших наблюдениях из 330 оперированных детей и возрасте до 3 лет катаральный аппендицит при гистологическом исследовании установлен у 53 больных (16%). Процент катаральных форм аппендицита у детей старшего возраста и взрослых значительно выше (по Д. И. Ленюшкину и др. — 51,0, по В. И. Колесову — 55,8). Видимо, это объясняется более быстрым развитием воспалительного процесса в отростке у детей раннего возраста.
Катаральные изменения отростка при остром аппендиците могут быть вторичными, поэтому необходимо убедиться в отсутствии других заболеваний. В 6 наших наблюдениях после установления на операции катарального аппендицита в последующем выявлены пневмония (у 2 детей), острая респираторная инфекция (у 3) и энтероколит (у 1).
Флегмонозный аппендицит характеризуется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Брюшина нередко бывает гиперемирована, мутна и утолщена.
В брюшной полости часто обнаруживается экссудат, который может быть серозным, кровянистым, серозногнойным и гнойным. По данным А. И. Ленюшкина с соавторами, экссудат при этой форме был обнаружен в 46% и в 9% дал рост микробов.
Видео: Патологическая анатомия и патогенез болезн
Рис. 9. Флегмонозный аппендицит у ребенка 1,5 лет. а — утолщение стенок отростка и его брыжейке (лупа)- б —деталь препарата: слизистая оболочка диффузно инфицирована гнойным эксудатом- видны единичные слизистые желез участок гнойного поражения слизистой оболочки- диффузная гнойная инфильтрация кишечных слоев, серозного покрова и брыжейки
Макроскопически отросток на всем протяжении или на отдельных участках гиперемирован, напряжен и утолщен, иногда покрыт фибринозно-гнойным налетом (рис. 8). Встречаются вздутие и флюктуация отростка за счет скопления в нем гноя (эмпиема отростка). Брыжейки отростка в большинстве случаев инфильтрирована и утолщена.
При микроскопическом исследовании обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация всех слоев отростка с множественными первичными аффектами Ашоффа. Со стороны слизистой оболочки наблюдаются изъязвления, нагноения и нередко ее частичное отторжение (рис. 9 а, б).
При флегмонозном аппендиците возможно образование аппендикулярного инфильтрата, представляющего собой опухолевидное образование, покрытое фибрином и состоящее из инфильтрированного отростка, петель топкой кишки сальника и слепой кишки. По нашим данным, флегмонозный аппендицит был у 81 ребенка раннего возраста (24,5%). Экссудат в брюшной полости при любой форме аппендицита отмечен в 52% случаев, рост микробов — в 18%.
Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки червеобразного отростка. При этом отмечается поражение и брюшной полости. Париетальная брюшина чаще бывает изменена. При вскрытии брюшной полости, по данным А. И. Ленюшкина с соавторами, в 75% случаев выделяется серозно-гнойный или гнойный экссудат, иногда с колибациллярным запахом.
Макроскопически сам отросток значительно утолщен, землисто-серого цвета, с гнойными наложениями. Стенка его довольно дряблая, и при манипуляциях может легко наступить перфорация (рис. 10). При осмотре слепой и подвздошной кишок отмечается воспалительная инфильтрация их стенок с гиперемией серозы.
Микроскопическое исследование отростка всегда позволяет установить отек, кровоизлияния, лейкоцитарную инфильтрацию и некроз его стенок (рис. 11, а, б). При гангрене отростка, как и при флегмонозном аппендиците, иногда наблюдается образование инфильтрата.
В связи с более быстрым развитием воспалительного процесса в отростке у детей раннего возраста при оперативном вмешательстве, как правило, уже отмечается перфорация червеобразного отростка. Так, из 196 наших больных с гангренозной и гангренозно-перфоративной формой аппендицита гангрена отростка без перфорации была обнаружена только у 13% больных.
Рис. 11. Гангренозный аппендицит у ребенка 2 лет. Ок. Х8, об. Х7
а — лупа- б — детали препарата: некроз слизистой и подслизистого слоя- структурных элементов слизистой оболочки не видно- в мышечных слоях интенсивная гнойная инфильтрация- сосуды с резко растянутым просветом, заполнены гемолизированными эритроцитами- сосуды с лейкоцитарными стазами.
Перфоративный аппендицит возникает в результате гангрены или гнойного расплавления стенки червеобразного отростка. Эта форма заболевания часто наблюдается у детей раннего возраста, что связано с запоздалой диагностикой и быстротой возникновения и нарастания деструктивных изменений в отростке.
Прободение червеобразного отростка у маленьких детей, как правило, приводит к тяжелому генерализованному перитониту. Инфильтрат образуется довольно редко ввиду недоразвития сальника и малой пластичности брюшины и отмечен у 11% из 196 больных с гангренозно перфоративной формой аппендицита. Причем инфильтрат, как правило, находился в стадии абсцедирования. Деструктивные изменения в отростке почти всегда сопровождаются воспалительными явлениями самой брюшной полости. Во всех ее отделах определяется гной с резким каловым запахом, дающим в большинстве случаев рост В. coli. Париетальная брюшина отечна, гиперемирована, несколько утолщена, легко рвется.
Перфоративное отверстие всегда располагается на стороне, противоположной брыжейке, и чаще находится у верхушки вследствие худших условий питания в этом отделе отростка (рис. 12). В просвете отростка обнаруживаются также гной, каловые камни.
Микроскопическое исследование отростка дает те же изменения, что и при гангренозном аппендиците. Разница сводится лишь к тому, что в прободном отростке могут выявиться микроперфорации, которые обычно не обнаруживаются при макроскопическом обследовании.
Перфорация отростка была обнаружена у 171 больного, что составляет 51,86% по отношению ко всем оперированным больным.
По данным А. И. Ленюшкина с соавторами (1964), процент перфораций отростка у детей старшего возраста (после 3 лет) составил всего 8,0, т. е. более чем в 6 раз меньше, чем у детей раннего возраста.
Таким образом, у детей раннего возраста характерным являются бурное прогрессирование изменений в отростке и быстрое распространение процесса на всю брюшную полость, что связано с возрастными анатомофизиологическими особенностями: незрелостью нервного аппарата червеобразного отростка и недостаточностью механизмов отграничения воспалительного процесса.
