Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у детей это самое распространенное хирургическое заболевание в этом возрасте. Операции при остром аппендиците составляют 75% всех экстренных оперативных вмешательств. Сообщается следующая заболеваемость острым аппендицитом: от года до 3 — 0,6 на 1000- от 4 до 7 — 2,6 на 1000- 13 лет — 8 на 1000.
Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела и аппендикса у детей.
Высокая подвижность слепой кишки в возрасте до трех лет из-за длинной брыжейки и нарушения процесса эмбрионального развития оказывает существенное влияние на клинические проявления заболевания.
У детей первого года жизни аппендикулярный клапан отсутствует или слабо развит, что обусловливает свободное отхождение кишечного содержимого из аппендикса в слепую кишку, отсутствие возможности формирования каловых камней и застойных процессов в отростке.
Вариабельность расположения червеобразного отростка: нисходящее положение (35%)- медиальное и срединное положение (26%)- ретроцекальное положение (20%)- латеральное положение (15%), что обусловливает разнообразие симптомов острого аппендицита у детей.
У детей до трех лет червеобразный отросток формы конуса, что не способствует возникновению застойных явлений, и редкость заболевания в этом возрасте.
Тонкость стенки червеобразного отростка и слабое развитие мышечных слоев обусловливают более раннее развитие острого аппендицита у детей до 3 лет.
Недостаточное развитие фолликулярного аппарата червеобразного отростка, играющего важную роль в патогенезе аппендицита.
Наличие анастомозов между лимфатическими сосудами илеоцекального отдела кишечника с лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, создающих условия для генерализации воспалительного процесса лимфатическим путем.
Морфофункциональная незрелость нервных сплетений червеобразного отростка, особенно у детей младшего возраста, чем объясняется тяжесть острого аппендицита у детей в первые годы жизни.
Недоразвитие сальника у детей в первые годы жизни обусловливает генерализацию воспалительного процесса при осложненном аппендиците.
Обильное кровоснабжение брюшины, быстрое вовлечение ее в воспалительный процесс, с низкой способностью к отграничению воспалительного процесса и высокой всасывающей способностью.
Патогенез острого аппендицита у детей
Существуют две теории, объясняющие механизм развития воспаления в отростке: нерв но-сосудистая и теория застоя.
Нервно-сосудистая теория объясняет возникновение острого аппендицита через нарушения деятельности ЖКТ и висцеро-висцеральную импульсацию, которая отражается на сосудистой трофике аппендикса. Спазм гладких мышц и сосудов приводит к нарушению питания стенки отростка вплоть до некроза. Изменяется проницаемость слизистой оболочки для микрофлоры с последующим развитием воспаления.
Теория застоя объясняет развитие острого аппендицита обструкцией червеобразного отростка кишечным содержимым с последующим повышением давления в его просвете, ухудшением лимфатического оттока, ведущим к отеку и набуханию ткани отростка. Нарушение венозного оттока в условиях высокого внутрипросветного давления и отека приводит к ишемии слизистой оболочки и инвазии микрофлоры.
Патология.
Катаральный аппендицит у детей характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически определяются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.
Флегмонозный аппендицит у детей проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином. Микроскопически определяется микроциркуляторная инфильтрация всех слоев отростка, В слизистой оболочке отмечаются изъязвления, нагноение и частичное отторжение.
Гангренозный аппендицит у детей характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщен, темно-серого цвета, с гнойно-фибринозными наложениями. Микроскопически — некроз стенок отростка.
Признаки острого аппендицита у детей
Боль в животе постоянного характера, возникающая постепенно, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не исчезающая во время сна.
Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не приносящая облегчения.
Температурная реакция в пределах до 38 °С.
Расхождение пульса и температуры: при повышении температуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту.
Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула.
Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации.
Симптом Филатова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области.
Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота.
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки.
| Особенности симптомов острого аппендицита у детей в зависимости от возраста |
| Возраст ребенка старше 3 лет | Возраст ребенка младше 3 лет | |
| Анамнез | Постепенное начало заболевания с появления болей в животе. Нарушения общего состояния не выражены | С самого начала заболевания преобладают значительные нарушения общего состояния: ребенок становится вялым, капризным, нарушается сон и аппетит |
Клиническая картина | ||
| Боли в животе | Характерным служит появление нелокализованных болей в животе, которые возникают постепенно и носят постоянный характер. Первоначально они отмечаются во всем животе или в эпигастральной области, иррадиируя в область пупка. Затем болезненность более четко определяется в правой подвздошной области, усиливаясь при смехе, кашле, движении. Дети хуже всего спят в первую ночь после начала заболевания. | Чаще в области пупка. Ребенок может не жаловаться на боли в животе, но всегда существуют эквиваленты боли, которые выявляются при перемене положения тела ребенка,одевании, случайном прикосновении к животу. |
| Рвота | Носит рефлекторный характер (обычно одно- или двукратная) | Многократная (3-5 раз) |
| Температура тела | Субфебрильная. Симптом расхождения пульса и температуры (симптом «ножниц») не встречается | Фебрильная |
| Изменения характера стула | Чаще нормальный, но может быть задержка стула | Чаще нормальный, но может быть понос |
Осмотр | ||
| Осмотр ротоглотки | Язык влажный, чистый, может быть слегка обложен | Язык влажный, но может быть сухой, обложен |
| Осмотр живота | Живот правильной формы и величины, не вздут, активно участвует в акте дыхания, симметричен, видимой перистальтики нет | |
| Поверхностная пальпация живота | Определяется мышечное напряжение в правой подвздошной области | |
| Глубокая пальпация живота | Локализованная болезненность при пальпации справа, ниже пупка. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга | |
Видео: Здоровые дети. Аппендицит
Особенности острого аппендицита у детей первых трех лет.
Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за недифференцированности реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс.
Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности морфофункциональной зрелости корковых структур мозга.
Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита с генерализацией воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомо-физиологических особенностей.
Способность вовлечения в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.
Изменение поведения ребенка — нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.
Рвота, которая носит многократный характер.
Повышение температуры тела до 38-39 °С.
Расстройства стула — у 12-70 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что облегчает диагностику.
Обследование живота во время физиологического или медикаментозного сна позволяет определить следующие симптомы: пассивное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга.
Пальцевое ректальное исследование в сомнительных случаях показано у всех детей, так как оно помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.
В периферической крови — гиперлейкоцитоз.
Диагностика острого аппендицита у детей
Лабораторная диагностика заключаете я в исследовании общего анализа крови. Нарастание количества лейкоцитов в периферической крови до 10000-12000 указывает на наличие воспалительного процесса.
Пальцевое ректальное исследование проводится в сомнительных для диагностики случаях с целью выявления признаков острого аппендицита тазовой локализации, исключения заболеваний органов таза у девочек, исключения вероятности опухолевых образований в забрюшинном пространстве.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, половых органов у девочек:
Прямые признаки острого аппендицита:
— в продольном сечении — трубчатая структура со слепым концом с одной стороны:
— в поперечном сечении — симптом «мишени»;
— величина наружного диаметра более 6 мм;
— толщина стенки отростка более 2 мм;
— неоднородная структура отростка, несжимаемая при компрессии.
Косвенные признаки острого аппендицита:
— наличие свободной жидкости вокруг аппендикса;
— наличие свободной жидкости в тазу;
— утолщение стенки слепой кишки;
— парез кишечника.
Лечение острого аппендицита у детей
При невозможности подтвердить или снять диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется диагностическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторными осмотрами каждые 2-3 ч. Наблюдение осуществляется в течение 12 ч, после чего диагноз острого аппендицита исключается или принимается решение о проведении диагностической лапароскопии.
Этапы лечения:
— антибиотики до операции назначаются за 30 мин всем детям с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений. Во время операции антибиотики вводятся по показаниям в зависимости от степени воспалительного процесса:
— доступ в брюшную полость по Волковичу-Дьяконову;
— обнаружение червеобразного отростка и оценка воспалительных изменений (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный);
— аппендэктомия:
— удаление из брюшной полости электроотсосом воспалительного экссудата;
— ушивание операционной раны с наложением косметического шва при неосложненных формах аппендицита.
При выявлении катарального аппендицита показано дополнительное обследование брюшной полости: осмотр брыжейки тонкой кишки на наличие мезаденита, ревизия подвздошной кишки с целью проверить наличие дивертикула Меккеля, осмотр придатков матки у девочек.
Острый аппендицит после операции
Ранний двигательный режим.
Раннее энтеральное кормление.
Антибиотики при остром аппендците у детей
— при неосложненном (флегмонозном) аппендиците не показана;
— при гангренозном аппендиците проводится в течение 24-48 ч;
— при перфоративном аппендиците проводится в течение 5 суток.
Контрольное УЗИ брюшной полости на 3-4-й день и перед выпиской из хирургического отделения.
Швы снимаются на 7-8 сутки.
