Симптоматика острого аппендицита

Женщины острым аппендицитом страдают в полтора раза чаще мужчин (В. И. Колесов, Е. Г. Дехтярь). Ха­рактерно внезапное начало с появлением болей в над­чревной области (симптом Кохера). Затем боли усили­ваются и распространяются по всему животу с последую­щей локализацией в правой подвздошной области. Часто наблюдается однократная рвота. Стул чаще задержан, но может быть однократный понос, который учащается при тазовой локализации воспаленного червеобразного отростка. Характерна иррадиация болей в поясницу, пра­вую негу (симптом завязывания башмака).

При деструк­тивных формах характерно ослабление болей и озноб. Пульс учащен, чаще при нормальной или слегка повы­шенной температуре. Язык обложен и суховат. Жажда. Живот правильной формы. При осмотре удается отме­тить отставание в дыхании правой нижней части его. На­блюдается гиперестезия кожи в правой подвздошной области (симптом Раздольского). Там же увеличение местной температуры. При измерении электротермометром удается отметить повышение ее до одного-полутора градусов, болезненность при ощупывании правого пахо­вого кольца (симптом Крымова). В правой подвздошной области отмечается разлитая болезненность и защитное напряжение мышц. Объектив­ным выражением последней является симптом Иванова (расстояние от пупка до верхней наружной ости под­вздошной кости оправа меньше, чем слева, за счет ригид­ности мышц). При ретроцекальном расположении отростка мышеч­ная защита наблюдается в зоне поясничного треугольни­ка (Петитова), который необходимо ощупывать при исследовании больного. Положительны симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Образцова. Симптом Воскресенского (скольжение, а не рубашки, как его называют некоторые) заключается в том, что исследующий врач располагается справа от больного и натягивает левой рукой рубашку его, а правой осущест­вляет кончиками пальцев плавное скольжение от подло­жечной области к правой подвздошной. Не следует в конце скольжения отрывать пальцы от брюшной стенки. В конце скольжения больной ощущает резкую боль (при остром аппендиците). Скольжение в обратном направле­нии безболезненно. Симптом Ровзинга осуществляется следующим обра­зом. Исследующий врач кладет свою левую кисть слева от пупка, поперечно к длиннику тела, и осуществляет ею давление на брюшную стенку, стремясь сдавить нисходя­щую ободочную кишку. Правая кисть укладывается на левую с направлением пальцев к левому подреберью. За­тем осуществляется толчкообразное движение обеими кистями в сторону левого подреберья. При положительном симптоме больной ощущает боль в правой подвздошной области . Необходимо отметить, что этот симптом бывает положительным не только при остром аппендиците, но и при остром аднексите. Симптом Ситковского — усиление болей в правой подвздошной области при повороте на левый бок из-за натяжения брыжеечки отростка. Симптом Образцова — усиление болезненности в правой подвздошной области при подъеме правой вытянутой ноги вверх. Одновремен­но врач осуществляет легкое давление на эту область. Важно, что при исследовании через прямую кишку и влагалище при остром аппендиците удается отметить бо­лезненность, а иногда прощупать воспалительный инфильтрат. Температура в прямой кишке повышена. При исследовании крови удается отметить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и низкие цифры РОЭ. Следует отметить неодинаковую диагностическую ценность различных симптомов острого аппендицита, к которым следует относиться критически. Наиболее посто­янны разлитая болезненность в правой подвздошной, области, мышечная защита, симптомы Иванова, Воскре­сенского, Щеткина — Блюмберга и болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. Остальные симп­томы непостоянны и имеют вспомогательное значение. Особенно нецелесообразно исследование так называемых. болевых точек, которые при вариабельности расположе­ния червеобразного отростка, по образному выражению А. А. Олокина, превращаются в многоточия, запутываю­щие врача.

Нелеченый острый аппендицит может иметь различ­ные исходы. Приступ может затихнуть и пройти без ле­чения, что встречается нечасто, и на этот вариант врач: рассчитывать не должен. Образуется воспалительный аппендикулярный инфильтрат и острота приступа не­сколько затихает, но опасность еще не миновала. Нако­нец, развиваются явления местного или общего перитони­та, а также гнойные осложнения (абсцессы брюшной по­лости, пилефлебит, сепсис и т. д.). Это наиболее вероят­ный исход течения нелеченого острого аппендицита. Течение острого аппендицита постепенное. Наблюда­ется атипичное течение при зацекальном расположении- червеобразного отростка у детей, стариков и беременных, женщин. Среди этих вариантов наибольшее значение имеет клиника при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Оно встречается довольно часто. По дан­ным С. С. Юдина, почти у 30% всех больных.

Особенностью течения ретроцекального аппендицита является слабость клинических проявлений со стороны передней брюшной стенки — болезненность при пальпа­ции и мышечное напряжение выражены значительно слабее. Одновременно с этим чаще наблюдаются де­структивные формы и гнойные осложнения в виде пери­тонита, паранефрита или абсцесса в зоне поясничной мышцы.. В качестве примера трудности распознавания ретро-цекально расположенного аппендицита можно привести шаблюдение нашей клиники.

Девушка 16 лет поступила по скорой помощи в прием­ный покой больницы с предположительным диагнозом острого аппендицита. Заболела накануне, когда появи­лись неясные боли внизу живота и была рвота. При объективном исследовании, произведенном опытным хи­рургом, живот мягкий, в дыхании участвует равномерно всеми отделами. Мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины по всему животу не определяет­ся. Имеется незначительная болезненность в поясничной области справа. Субфебрильная температура. Произве­денные анализы крови и мочи не дали отклонений от нор­мы. После четырехчасового наблюдения больная отпу­щена домой. Через трое суток она в тяжелом состоянии доставлена в дежурный стационар, где оперирована по поводу разлитого перитонита и погибла после операции. На секции выяснено, что причиной перитонита был гангренозный перфоративный аппендицит, причем черве­образный отросток располагался забрюшинно и зацекально. Подобное расположение отростка до наступления ной симптоматики со стороны передней брюшной стенки. что послужило причиной роковой ошибки хирурга, стоив­шей жизни больной. При распознавании ретроцекального острого аппен­дицита помимо описанных симптомов важно определение болезненности и мышечной защиты в области пояснично­го треугольника, а также болезненность при ощупывании по ходу гребня подвздошной кости справа.

Иногда отме­чаются дизурические явления. Нужно отметить трудно­некротических изменений в отростке не давало объектив­сти распознавания ретроцекальното аппендицита, .кото­рое все же возможно при знании особенностей клиниче­ского течения его и тщательном исследовании больного. Острый аппендицит у стариков и ослабленных боль­ных характеризуется ослабленными клиническими про­явлениями, слабо выраженной мышечной защитой и не­выраженным болевым синдромом. Часто образуются инфильтраты и гнойники брюшной полости из-за частоты деструктивных форм. Перитонит течет вяло и может раз­виваться даже при нормальной температуре. Острый аппендицит у беременных характеризуется “высотой локализации болей из-за смещения вверх слепой кишки и невыраженностью мышечного напряжения вви­ду перерастяжения брюшной стенки увеличенной маткой. Острый аппендицит у детей встречается часто, особен­но в возрасте от 3 до 10 лет. Течение его определяется следующими особенностями: 1) гиперэргическим типом реакции детского организма с преобладанием общей ре­акции на патологический процесс (тяжелое общее состоя­ние, частая рвота, высокая температура, менингизм)- 2) низкими защитными свойствами брюшины (быстрая тяжелая интоксикация)- 3) коротким сальником (склон-кость к генерализации процесса — часто развивается разлитой перитонит) и 4) часто и быстро нарастающими деструктивными изменениями (по Краснобаеву до 75%). Диагностика острого аппендицита проста в типичных случаях. В атипических может быть весьма сложной. Следует помнить об основных признаках острого аппен­дицита и пытаться тщательно их выявить, иногда путем целенаправленного исследования больного.

При проведении дифференциального диагноза следует яомнить, что поводом для ошибочного диагноза, по Ю. Ю. Джанелидзе, могут быть: 1) болезни органов брюшной полости (76% ошибок): перфорация язвы же­лудка и двенадцатиперстной нишки, язвенная болезнь желудка, ущемленная грыжа, острая кишечная непрохо­димость, острый холецистит, внематочная беременность, острый аднексит- 2) болезни органов забрюшинного про­странства (14% ошибок): паранефрит, гнойный пиэлит, нефролитиаз- 3) инфекции (7% ошибок): брюшной тиф, дизентерия, малярия, грипп- 4) болезни органов грудной полости (3% ошибок): плевропневмония в нижней доле правого легкого, базальный правосторонний плеврит.