Острый аппендицит - клиника острого живота - острый живот и желудочно-кишечные кровотечения

Клинические проявления острого аппендицита зависят от многих обстоятельств, главным из которых являются патолого-анатомические изменения в червеобразном отростке, время, прошедшее от начала заболевания, и характер развившихся осложнений (инфильтрат, перитонит, абсцесс).
Однако как бы ни была разнообразна клиника острого аппендицита, заболевание всегда начинается с боли в животе. Местом ее локализации в начальном периоде заболевания могут быть различные отделы живота, в частности подложечная область (симптом Кохера — Волковича), область пупка или она распространяется по всему животу. Чаще всего боль возникает в правой подвздошной области или локализуется здесь в последующем, начинаясь в вышеуказанных отделах живота. Обычно боль имеет умеренный постоянный характер. Внезапное усиление боли, сопровождающееся ухудшением общего состояния больного, является признаком перфорации червеобразного отростка. Иррадиация боли не характерна, за исключением случаев ретроцекального, срединного и тазового положения отростка, когда боль может иррадиировать в поясницу, бедро, половые органы.
При тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка больные иногда жалуются на частые позывы на стул или учащенное и болезненное мочеиспускание, зависящее от вовлечения в процесс брюшины и клетчатки, прилегающих к прямой кишке или мочевому пузырю.
Нередко одними из ранних симптомов аппендицита являются тошнота и рвота. Однако их нельзя считать обязательными признаками заболевания. Часто наблюдается задержка стула, что дает основание некоторым больным видеть в этом причину возникновения болей в животе и прибегать к приему слабительных и клизм, приводящих иногда к тяжелым последствиям.
Общее состояние больных, страдающих острым аппендицитом, как правило, остается удовлетворительным. Температура тела держится на нормальных цифрах или не превышает субфебрильной. При подозрении на острый аппендицит следует измерить ее в прямой кишке. Повышение ректальной температуры по сравнению с таковой в подмышечной впадине является лишним свидетельством в пользу наличия воспалительного процесса в нижних отделах живота, в том числе и в пользу острого аппендицита.
Пульс и артериальное давление у больных с острым аппендицитом, как правило, не претерпевают изменений. У детей часто наблюдается тахикардия.
Язык остается влажным, нередко обложен налетом. У большинства больных острым аппендицитом форма живота не изменена, а брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Однако у больных с деструктивным аппендицитом происходит ограничение дыхательной экскурсии правой половины брюшной стенки, при перитоните живот вздут и не участвует в акте дыхания.
Пальпаторно у подавляющего большинства больных с острым аппендицитом удается выявить характерные симптомы: напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, местом локализации которых является, как правило, правая подвздошная область. Мы специально отмечаем, что это является правилом, так как возможны и исключения. Так, когда отросток высоко расположен, напряжение мышц и местная болезненность определяются в правом подреберье. При ретроцекальном расположении аппендикса напряжение мышц слабо выражено, а локальная болезненность выявляется в области треугольника Пти справа (симптом Яуре — Розанова). Если воспаленный червеобразный отросток расположен в тазе, то можно определить болезненность и напряжение мышц над лобком- в этом случае исследование через прямую кишку вызывает боль в нижних отделах живота.
Степень болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки может значительно варьировать, что обусловливается рядом причин, в том числе стадией воспалительного процесса и развитием мускулатуры.
У больных, страдающих острым аппендицитом, на 3—4-е сутки после начала заболевания иногда можно прощупать плотный, малоподвижный с четкими или расплывчатыми контурами, болезненный аппендикулярный инфильтрат.
В сомнительных случаях можно воспользоваться рекомендацией Образцова — пальпировать правую подвздошную область, заставив больного приподнять выпрямленную в коленном суставе правую нижнюю конечность. В этом случае при остром аппендиците болезненность значительно усиливается, а контуры инфильтрата становятся рельефнее.
Описанные в литературе многочисленные болевые точки, выявляемые при пальпации и якобы характерные для острого аппендицита, не имеют диагностического значения.
Весьма постоянным признаком острого аппендицита является симптом Щеткина — Блюмберга. Зона выявления этого симптома зависит главным образом от локализации отростка и степени вовлечения в процесс брюшины. Если слепая кишка и отросток расположены типично, а воспалительный процесс ограничен, симптом Щеткина — Блюмберга будет положительным только в правой подвздошной области- обнаружение его в других отделах живота при остром аппендиците объясняется атипичным расположением червеобразного отростка слепой кишки или распространением экссудата- при разлитом перитоните он определяется во всех отделах живота.
Положительный симптом Щеткина — Блюмберга свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины. Заинтересованность последней можно выявить и по появлению боли в правой подвздошной области от скольжения руки по правой половине живота через натянутую рубашку (симптом Воскресенского).
Определенное диагностическое значение при остром аппендиците имеют симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомъе — Михельсона. Первый из них проявляется болью в правой подвздошной области при резком надавливании на нисходящий отдел толстой кишки. Симптом Ситковского считается положительным, если у больного с острым аппендицитом появляются боли в правой подвздошной области в положении его на левом боку. Если этот симптом не выражен, то появление болезненности в указанном положении больного при пальпации правой подвздошной области дает основание говорить о положительном симптоме Бартомье — Михельсона.
Перкуссия брюшной полости у больных с острым аппендицитом позволяет установить место наибольшей болезненности, которое, как правило, соответствует правой подвздошной области, и наличие выпота в брюшной полости.
При аускультации иногда можно констатировать отсутствие кишечных шумов вследствие пареза кишечника.
Из данных лабораторного исследования при остром аппендиците большое значение имеет увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 8—15 тысяч, сопровождающееся сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Некоторые сложности в установлении диагноза острого аппендицита возникают у детей, больных пожилого возраста и беременных женщин.
У детей деструктивные изменения в отростке развиваются быстро. Интоксикация значительно выражена. Заболевание начинается более остро, боли в животе интенсивнее. Температура тела достигает 38—39°. Часто возникает рвота и понос.
Реакция на воспалительные изменения в червеобразном отростке у больных пожилого возраста, наоборот, значительно снижена. Характерные признаки острого аппендицита бывают мало выражены. Довольно часто у этой категории больных развиваются явления пареза кишечника, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
У беременных женщин, заболевших острым аппендицитом, напряжение мышц, симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс брюшины (Щеткина — Блюмберга, Воскресенского), могут быть слабо выражены. Кроме того, беременные женщины нередко страдают токсикозом беременных, пиелитом, которые имеют некоторые общие симптомы с аппендицитом.